Преаналитический этап

Преаналитический этап — это совокупность процессов, предшествующих непосредственному лабораторному исследованию биологического материала (крови, мочи, кала, спинномозговой жидкости и других), начиная от назначения анализа врачом и заканчивая подготовкой образца к аналитическому исследованию. Данный этап является критически важным, так как на него приходится, по разным оценкам, от 60 до 70 % всех ошибок лабораторной диагностики, которые могут привести к неверной интерпретации результатов и, как следствие, к ошибочной тактике лечения.

Значение и общая характеристика

Преаналитический этап включает в себя все действия, выполняемые до момента помещения пробы в анализатор или начала ручного анализа. Его качество напрямую влияет на достоверность конечного результата. Ошибки, допущенные на этом этапе, практически невозможно исправить впоследствии, так как они связаны с необратимыми изменениями состава образца (например, гемолиз, активация ферментов, бактериальный рост). В отличие от аналитического этапа, где существуют стандартные процедуры контроля качества (калибровка, контрольные материалы), преаналитический этап в значительной степени зависит от человеческого фактора и соблюдения регламентов медицинским персоналом и пациентом.

Этапы преаналитического процесса

Преаналитический этап условно делится на три основные стадии: внелабораторную, лабораторную и внутрилабораторную.

Внелабораторная стадия

Эта стадия начинается в кабинете врача и включает действия, выполняемые за пределами лаборатории.

• Назначение анализа. Врач определяет перечень необходимых исследований, исходя из клинической картины. На этом этапе возможны ошибки, связанные с неверным выбором теста или неучтёнными факторами (например, приём лекарств, влияющих на результат).
• Подготовка пациента. Пациент должен соблюдать определённые правила перед сдачей биоматериала. Ключевые требования:
• Диета. За 12–24 часа до исследования рекомендуется исключить жирную, жареную пищу, алкоголь. Для некоторых тестов (например, глюкоза, липидный профиль) требуется строго натощак (8–12 часов голодания).
• Режим дня. Исключить физические и эмоциональные нагрузки, курение за 1–2 часа до забора крови.
• Время суток. Многие гормоны (кортизол, АКТГ) и показатели (железо сыворотки) имеют циркадные ритмы, поэтому забор крови для них проводят строго в определённое время (обычно утром).
• Лекарства. Приём некоторых препаратов (антикоагулянты, диуретики, гормоны) может существенно влиять на результаты. Врач должен либо временно отменить их, либо учитывать при интерпретации.
• Идентификация пациента. Медицинская сестра или лаборант должны точно идентифицировать пациента (по фамилии, дате рождения, номеру медицинской карты) перед взятием биоматериала. Ошибка на этом этапе (например, перепутанные пробирки) приводит к выдаче результата другому человеку.

Лабораторная стадия (взятие и первичная обработка)

Эта стадия выполняется в процедурном кабинете или непосредственно в лаборатории.

• Взятие биоматериала. Техника забора крови, мочи или другого материала должна строго соответствовать стандартам. Для венозной крови используется вакуумная система (вакутейнеры), обеспечивающая точное соотношение крови и антикоагулянта. Основные ошибки:
• Наложение жгута. Длительное (более 1 минуты) пережатие вены приводит к гемоконцентрации и изменению уровня белков, электролитов, ферментов.
• Гемолиз. Разрушение эритроцитов при неправильной технике (игла слишком малого диаметра, сильное встряхивание пробирки, использование влажного шприца). Гемолиз делает образец непригодным для многих биохимических и гематологических тестов.
• Выбор пробирки. Для разных исследований требуются разные пробирки: с активатором свёртывания (для сыворотки), с ЭДТА (для гематологии), с цитратом (для коагулологии), с гепарином (для биохимии). Использование неправильной пробирки искажает результат.
• Маркировка. Каждая пробирка или контейнер с образцом должны быть немедленно промаркированы (ФИО, дата, время, вид исследования). Используются штрих-коды для автоматизации.
• Первичная обработка. После взятия крови пробирку с активатором свёртывания оставляют на 30–40 минут при комнатной температуре для образования сгустка, затем центрифугируют. Пробирки с антикоагулянтами необходимо аккуратно перемешать (не встряхивая) для равномерного распределения консерванта.

Внутрилабораторная стадия (транспортировка, хранение, подготовка к анализу)

Эта стадия происходит в стенах лаборатории.

• Транспортировка. Образцы должны быть доставлены в лабораторию как можно быстрее (в течение 1–2 часов). Для некоторых тестов (газы крови, лактат, аммиак) требуется немедленная доставка и анализ. При транспортировке необходимо соблюдать температурный режим: для большинства биохимических тестов — комнатная температура, для гормонов — охлаждение (2–8 °C), для бактериологических проб — специальные транспортные среды.
• Хранение. Если анализ не может быть выполнен сразу, образцы хранят в холодильнике (2–8 °C) или в морозильной камере (для длительного хранения сыворотки). Важно учитывать, что при хранении некоторые компоненты (например, глюкоза, билирубин) нестабильны и могут разрушаться.
• Регистрация и сортировка. В лаборатории образцы регистрируют в журнале или электронной системе, присваивают уникальный номер, сортируют по видам исследований и передают на аналитический этап.
• Подготовка к анализу. Перед помещением в анализатор образцы могут требовать дополнительной обработки: размораживания (если хранились замороженными), повторного центрифугирования, разведения (например, для высоких концентраций).

Классификация ошибок преаналитического этапа

Ошибки преаналитического этапа классифицируют по месту возникновения и характеру.

• По месту возникновения:
• Врачебные: неправильное назначение, неучёт лекарств, неверная интерпретация.
• Пациентские: несоблюдение диеты, курение, приём пищи перед анализом.
• Медицинской сестры/лаборанта: неправильная техника взятия, гемолиз, неверная маркировка, нарушение времени центрифугирования.
• Логистические: задержка транспортировки, нарушение температурного режима.
• По характеру:
• Технические: гемолиз, липемия (высокое содержание жиров), иктеричность (высокий билирубин), сгустки в пробе.
• Биологические: влияние циркадных ритмов, приёма пищи, физической нагрузки.
• Идентификационные: перепутанные пробирки, неверная маркировка.

Влияние на результаты

Нарушения на преаналитическом этапе могут приводить к следующим искажениям:

• Гемолиз — повышение уровня калия, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), фосфора, магния; снижение уровня гемоглобина (если определялся в сыворотке).
• Липемия — завышение показателей гемоглобина (спектрофотометрически), снижение уровня натрия (методом ион-селективных электродов), искажение результатов коагулограммы.
• Длительное наложение жгута — повышение уровня общего белка, альбумина, кальция, ферментов (АСТ, АЛТ), холестерина, триглицеридов.
• Несоблюдение диеты — повышение уровня глюкозы, триглицеридов, инсулина, С-пептида.
• Нарушение времени центрифугирования — неполное отделение сыворотки от сгустка, что приводит к завышению уровня калия (из-за выхода из эритроцитов) и искажению других показателей.

Стандартизация и контроль качества

Для минимизации ошибок преаналитического этапа разработаны международные и национальные стандарты, например:

• ГОСТ Р 53079.4-2008 (Россия) — «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа».
• CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) — международные рекомендации по забору, транспортировке и хранению образцов.

В лабораториях внедряются системы менеджмента качества (например, по стандарту ISO 15189), которые включают:

• Разработку и утверждение стандартных операционных процедур (СОП) для каждого этапа.
• Обучение и периодическую аттестацию персонала.
• Ведение журналов регистрации отказов (например, образцы с гемолизом).
• Проведение внутренних и внешних аудитов.

Особенности для разных видов биоматериала

• Кровь. Наиболее требовательный материал. Требует строгого соблюдения времени голодания, правильного выбора пробирки, немедленной обработки (для газов крови — в течение 15 минут).
• Моча. Для общего анализа используется утренняя порция. Для суточной мочи требуется сбор в течение 24 часов с добавлением консерванта (например, тимол). Важна гигиена наружных половых органов перед сбором.
• Кал. Для копрограммы — свежий образец (не более 2–3 часов). Для бактериологического исследования — специальные транспортные среды. Для скрытой крови — диета с исключением мяса и рыбы за 3 дня.
• Спинномозговая жидкость. Требует немедленного анализа (в течение 30–60 минут) из-за быстрого разрушения клеток и ферментов. Транспортировка — только при комнатной температуре, без встряхивания.
• Биопсийный материал. Фиксируется в формалине или замораживается (для гистологии и иммуногистохимии). Транспортировка — в герметичных контейнерах.

Источники

1. ГОСТ Р 53079.4-2008 «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа».
2. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство / под ред. В. В. Меньшикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
3. Narayanan S. The preanalytic phase: an important component of laboratory medicine. Clinical Biochemistry, 2000.
4. CLSI H3-A6. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard—Sixth Edition.
5. Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2006.