Приказ Минздрава России № 965н

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 965н — это нормативный правовой акт, утверждающий порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Приказ издан в рамках реализации Федерального закона № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», который ввёл понятие телемедицины в российское законодательство с 1 января 2018 года.

История и предпосылки принятия

Принятию приказа № 965н предшествовало длительное развитие информационных технологий в здравоохранении России. В 2011 году была принята государственная программа «Развитие здравоохранения», предусматривавшая внедрение электронного документооборота и телемедицинских консультаций. Однако до 2017 года телемедицина в России существовала в основном в пилотных проектах и научных исследованиях, не имея единой правовой базы.

29 июля 2017 года был подписан Федеральный закон № 242-ФЗ, который внёс изменения в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ). Закон определил телемедицинские технологии как «информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой и с пациентами». Для реализации этих норм Министерство здравоохранения РФ разработало подзаконный акт — приказ № 965н, который был зарегистрирован в Минюсте России 10 января 2018 года и вступил в силу 1 января 2018 года.

Основные положения приказа

Приказ № 965н устанавливает два основных вида телемедицинских консультаций:

• Консультации между медицинскими работниками (врач-врач, врач-фельдшер и т.д.).
• Консультации с участием пациента (врач-пациент).

Консультации между медицинскими работниками

Приказ разрешает проведение дистанционных консультаций между врачами разных медицинских организаций (например, районной больницы и федерального центра). Такие консультации могут проводиться в плановом и экстренном порядке. Результатом консультации является заключение, которое подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) консультирующего врача. Это заключение приобщается к медицинской документации пациента.

Консультации с участием пациента

Наиболее значимым нововведением приказа стало разрешение на проведение дистанционных консультаций врача с пациентом. Однако приказ вводит ряд ограничений:

• Предварительный очный приём. Пациент должен хотя бы один раз посетить врача лично, чтобы тот установил диагноз и назначил план лечения. Только после этого возможны дистанционные консультации.
• Запрет на первичную постановку диагноза. Врач не имеет права ставить диагноз впервые дистанционно. Диагноз может быть скорректирован или уточнён, но не установлен заново.
• Запрет на дистанционное назначение новых лекарств. Врач может только подтвердить или скорректировать ранее назначенное лечение, но не может назначить новый препарат, особенно наркотический или психотропный.

Требования к информационным системам

Приказ устанавливает обязательные требования к телемедицинским платформам:

• Они должны обеспечивать идентификацию участников консультации (врача и пациента).
• Должны быть защищены от несанкционированного доступа и утечки персональных данных.
• Должны обеспечивать видеоконференцсвязь, аудиосвязь и обмен документами.
• Все записи консультаций и переписка должны храниться в защищённом виде не менее 5 лет.

Порядок оказания телемедицинской помощи

Приказ № 965н детально регламентирует последовательность действий при оказании телемедицинской помощи:

1. Идентификация пациента. Пациент должен быть идентифицирован по паспорту или полису ОМС. Для этого используется единая система идентификации и аутентификации (ЕСИА) портала «Госуслуги» или специальные медицинские информационные системы.
2. Согласие на обработку данных. Пациент обязан дать информированное добровольное согласие на обработку персональных данных и на проведение телемедицинской консультации.
3. Проведение консультации. Врач и пациент связываются через защищённый канал связи. Врач изучает предоставленные медицинские документы (результаты анализов, выписки, снимки) и проводит опрос.
4. Оформление заключения. По итогам консультации врач составляет заключение, которое подписывается УКЭП. Заключение содержит рекомендации, корректировку лечения или направление на очный приём.
5. Хранение записи. Запись консультации (видео, аудио, текстовый чат) сохраняется в медицинской информационной системе.

Классификация телемедицинских консультаций

Приказ не вводит жёсткой классификации, но на практике сложилось несколько видов:

Применение и значение

Приказ № 965н стал основой для развития телемедицины в России. Его принятие позволило:

• Повысить доступность медицинской помощи для жителей отдалённых и сельских районов, где не хватает узких специалистов.
• Снизить нагрузку на стационары за счёт дистанционного наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, гипертония, бронхиальная астма).
• Ускорить процесс консультирования при экстренных состояниях (например, интерпретация ЭКГ или КТ-снимков в приёмном покое).
• Сократить время ожидания приёма у специалистов.

Особую роль приказ сыграл в период пандемии COVID-19 (2020–2021 годы), когда дистанционные консультации стали основным способом взаимодействия врачей и пациентов с лёгкими формами заболевания. В этот период Минздрав России временно ослабил некоторые ограничения приказа, разрешив первичные консультации по COVID-19 без предварительного очного приёма.

Критика и ограничения

Несмотря на прогрессивность, приказ № 965н подвергался критике со стороны медицинского сообщества и пациентов:

• Ограничение на первичную постановку диагноза. Многие пациенты, особенно с редкими заболеваниями, не могут получить первичную консультацию дистанционно, что вынуждает их ехать в крупные города.
• Запрет на дистанционное назначение новых лекарств. Это усложняет смену терапии, особенно для пациентов с хроническими заболеваниями, которые не могут часто посещать врача.
• Технические проблемы. Не все медицинские организации имеют защищённые каналы связи и оборудование для видеоконференций.
• Юридические риски. Неоднозначность трактовки некоторых положений приказа (например, что считать «новым назначением» лекарства) создаёт риски для врачей.

Интересные факты

• Приказ № 965н стал первым в истории России документом, который ввёл понятие «телемедицинская консультация» на уровне подзаконного акта.
• В 2020 году, в разгар пандемии, объём телемедицинских консультаций в России вырос более чем в 10 раз по сравнению с 2019 годом.
• Приказ предусматривает возможность проведения телемедицинских консультаций с использованием мобильных приложений, если они соответствуют требованиям безопасности.
• В 2023 году Минздрав России анонсировал разработку новой редакции приказа, которая должна расширить возможности дистанционного наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями.

Источники

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».
2. Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья».
3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 313 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"».
5. Методические рекомендации Минздрава России по организации телемедицинских консультаций (2018 г., 2020 г.).