Проксимальный анастомоз

Проксимальный анастомоз — это хирургическое соединение двух полых органов (сосудов, отделов желудочно-кишечного тракта, мочеточников или других трубчатых структур), расположенное ближе к центру тела или к началу анатомического образования по отношению к току физиологической жидкости (крови, пищевого комка, мочи). Термин происходит от лат. proximus (ближайший) и греч. anastomosis (отверстие, соустье). В клинической практике проксимальный анастомоз противопоставляется дистальному анастомозу, который находится дальше от центра или от источника потока.

Анатомическая и хирургическая локализация

Понятие «проксимальный» является относительным и всегда определяется в контексте конкретной анатомической области или хирургического вмешательства. В сосудистой хирургии проксимальным анастомозом называют соустье между шунтом (трансплантатом) и артерией, расположенное ближе к сердцу или к крупному магистральному сосуду. Например, при аортокоронарном шунтировании проксимальный анастомоз накладывается между свободным концом венозного или артериального трансплантата и восходящей аортой. В абдоминальной хирургии, при резекции желудка или кишечника, проксимальным анастомозом считается соединение между культей желудка (или проксимальным отделом кишки) и дистальным отделом пищеварительного тракта.

Классификация

Проксимальные анастомозы классифицируют по нескольким признакам:

По типу соединяемых структур

• Сосудистые — между артериями, венами или между сосудом и протезом.
• Кишечные — между отделами желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая, толстая кишка).
• Мочеточниковые — между отделами мочеточника или между мочеточником и мочевым пузырём.
• Билиарные — между желчными протоками или между протоком и кишкой.

По технике наложения

• Ручной шов — выполняется нитью с помощью иглодержателя; может быть непрерывным или узловым.
• Механический (аппаратный) — с использованием сшивающих аппаратов (например, циркулярных или линейных степлеров), что ускоряет операцию и снижает риск кровотечения.
• Клеевой — с применением медицинских клеевых композиций (например, цианоакрилатных), используется реже, в основном для временной фиксации.

По направлению потока

• Конце-в-бок — конец трансплантата вшивается в боковую стенку сосуда или органа.
• Конце-в-конец — концы двух структур соединяются напрямую.
• Бок-в-бок — боковые стенки двух структур соединяются для создания общего канала.

Хирургическая техника

Сосудистый проксимальный анастомоз

При наложении проксимального анастомоза в сосудистой хирургии ключевым этапом является пережатие аорты или крупного сосуда (частичное или полное) с помощью сосудистых зажимов. Затем выполняется артериотомия — продольный или поперечный разрез стенки сосуда. Трансплантат (аутовена, синтетический протез из политетрафторэтилена или полиэстера) подшивается к краям разреза атравматической нитью (обычно 5-0 или 6-0). Важным условием является отсутствие натяжения, перекрута и перегиба трансплантата, а также герметичность шва. После завершения анастомоза снимают зажимы и проверяют гемостаз.

Кишечный проксимальный анастомоз

При резекции желудка (например, по Бильрот-II) проксимальный анастомоз накладывается между культей желудка и петлёй тощей кишки. Техника включает ушивание культи двенадцатиперстной кишки, формирование окна в брыжейке поперечной ободочной кишки и подшивание желудка к кишке двухрядным швом (слизисто-подслизистый и серозно-мышечный). При использовании циркулярного степлера аппарат вводится через просвет кишки, затем сшиваются стенки желудка и кишки, после чего накладывается кисетный шов.

Клиническое значение

Проксимальный анастомоз является критически важным элементом многих реконструктивных операций. От его качества напрямую зависят:

• Проходимость — стеноз (сужение) или тромбоз проксимального анастомоза может привести к ишемии органа или конечности.
• Герметичность — несостоятельность швов вызывает кровотечение (в сосудистой хирургии) или перитонит (в абдоминальной).
• Функциональность — при кишечных анастомозах неправильное расположение может нарушить пассаж пищи.

Осложнения проксимального анастомоза включают:

• Ранние: кровотечение, тромбоз, несостоятельность швов, инфекция.
• Поздние: стеноз (рубцовое сужение), аневризма анастомоза (в сосудистой хирургии), свищ, рефлюкс-эзофагит (при гастроэзофагеальных анастомозах).

Примеры в хирургии

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

При АКШ проксимальный анастомоз накладывается на восходящую аорту. Используется боковое отжатие аорты специальным зажимом, после чего создаётся отверстие диаметром 4–5 мм. В него вшивается конец аутовенозного трансплантата (большая подкожная вена бедра) или лучевой артерии. Этот анастомоз обеспечивает приток артериальной крови к шунту.

Гастрэктомия и резекция желудка

При радикальной гастрэктомии по поводу рака желудка проксимальный анастомоз (эзофагоеюноанастомоз) соединяет пищевод с петлёй тощей кишки. Технически сложен из-за тонкой стенки пищевода и высокого риска несостоятельности. При резекции желудка по Бильрот-II проксимальный анастомоз (гастроеюноанастомоз) располагается на задней стенке желудка.

Шунтирование периферических артерий

При атеросклеротическом поражении бедренно-подколенного сегмента проксимальный анастомоз накладывается на общую бедренную артерию в паховой области. Дистальный анастомоз — на подколенную артерию или артерии голени.

Инновации и перспективы

Современные направления в технике проксимального анастомоза включают:

• Лапароскопические и роботизированные методики — позволяют выполнять анастомозы с минимальной травмой тканей.
• Биодеградируемые стенты — временные каркасы, предотвращающие стеноз анастомоза в период заживления.
• Гибридные операции — сочетание открытого наложения проксимального анастомоза с эндоваскулярным стентированием дистального отдела.
• 3D-печать и персонализированные протезы — создание индивидуальных сосудистых протезов с заданной геометрией для оптимального сопряжения с анастомозом.

Источники

1. Савельев В. С., Кириенко А. И. (ред.). Клиническая хирургия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — Т. 1–3.
2. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — Киев: Здоров’я, 1987.
3. Rutherford R. B. (ed.). Vascular Surgery. — 8th ed. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014.
4. Beger H. G., Schwarz A., Bergmann U. (eds.). The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery. — 3rd ed. — Oxford: Wiley-Blackwell, 2018.
5. Золотокрылина Е. С. Анастомозы в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Медицина, 1975.