Аневризма

Аневризма — это патологическое локальное расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца, возникающее вследствие изменения или повреждения их стенок. Аневризма представляет собой выпячивание стенки, которое может иметь различную форму, размер и локализацию. Наиболее часто аневризмы поражают артерии, особенно аорту и сосуды головного мозга, реже — вены и сердце. Основная опасность аневризмы заключается в возможности её разрыва, что приводит к внутреннему кровотечению, геморрагическому инсульту или тампонаде сердца, часто с летальным исходом.

Классификация

Аневризмы классифицируют по нескольким признакам: происхождению, форме, локализации и строению стенки.

По происхождению

• Врождённые — связаны с генетическими дефектами соединительной ткани (например, синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса, фиброзная дисплазия мышечной оболочки).
• Приобретённые — развиваются на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии, воспалительных заболеваний (сифилис, неспецифический аортоартериит), травм или инфекционных поражений (микотические аневризмы).

По форме

• Мешотчатые — имеют вид мешка, соединённого с сосудом узким перешейком. Чаще встречаются в артериях головного мозга.
• Веретенообразные — расширение сосуда имеет цилиндрическую или веретенообразную форму, плавно переходящую в здоровые участки. Характерны для аорты.
• Расслаивающие — образуются при разрыве внутренней оболочки сосуда (интимы), когда кровь проникает между слоями стенки, отслаивая их. Типичны для аорты при артериальной гипертензии.

По локализации

• Аневризмы аорты — грудного и брюшного отдела. Брюшная аневризма аорты встречается наиболее часто.
• Аневризмы сосудов головного мозга (церебральные) — обычно мешотчатые, располагаются в артериях виллизиева круга.
• Аневризмы периферических артерий — подколенной, бедренной, плечевой.
• Аневризмы сердца — чаще всего постинфарктные аневризмы левого желудочка.

По строению стенки

• Истинные — стенка аневризмы образована всеми слоями сосудистой стенки (интима, медия, адвентиция).
• Ложные (псевдоаневризмы) — стенка представлена окружающими тканями или тромботическими массами, сообщается с просветом сосуда через дефект. Возникают после травм или пункций.
• Расслаивающие — стенка состоит из наружных слоёв сосуда, а внутренние слои отслоены.

Патогенез

Развитие аневризмы связано с ослаблением соединительнотканного каркаса сосудистой стенки, чаще всего — средней оболочки (медии). Основные механизмы:

• Дегенерация эластических волокон — при атеросклерозе, артериальной гипертензии, старении.
• Воспалительная инфильтрация — при инфекционных и аутоиммунных заболеваниях.
• Протеолиз — разрушение коллагена и эластина матриксными металлопротеиназами, активируемыми при воспалении.
• Гемодинамический фактор — повышенное давление крови и турбулентный поток способствуют дальнейшему растяжению стенки.

В результате стенка теряет прочность и эластичность, происходит её локальное выбухание. По мере увеличения аневризмы напряжение стенки возрастает (согласно закону Лапласа), что увеличивает риск разрыва.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от локализации, размеров и наличия осложнений. Длительное время аневризма может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при инструментальном обследовании.

Аневризма грудной аорты

• Боль в груди или спине, иногда иррадиирующая в шею, челюсть или плечи.
• Одышка, кашель, осиплость голоса (при сдавлении возвратного гортанного нерва).
• Дисфагия (затруднение глотания) при сдавлении пищевода.
• Синдром верхней полой вены (отёк лица, шеи, расширение вен) при сдавлении вен.

Аневризма брюшной аорты

• Пульсирующее образование в животе, часто безболезненное.
• Тупая боль в животе или пояснице.
• Ощущение распирания.
• При разрыве — резкая боль, падение артериального давления, коллапс.

Церебральная аневризма

• Часто бессимптомна до разрыва.
• Возможны головные боли, нарушения зрения, птоз, диплопия (при сдавлении черепно-мозговых нервов).
• При разрыве — внезапная сильная головная боль («гром среди ясного неба»), тошнота, рвота, потеря сознания, менингеальные симптомы.

Аневризма сердца

• Одышка, слабость, отёки (признаки сердечной недостаточности).
• Нарушения ритма, тромбоэмболии.
• При разрыве — тампонада сердца с быстрым ухудшением состояния.

Диагностика

Основные методы диагностики аневризм:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — допплерография, дуплексное сканирование. Используется для скрининга аневризм брюшной аорты.
• Компьютерная томография (КТ) — с внутривенным контрастированием позволяет точно определить размеры, форму, наличие тромбов и расслоения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — особенно информативна для церебральных аневризм.
• Ангиография — рентгеноконтрастное исследование сосудов, «золотой стандарт» для оценки сосудистой анатомии.
• Эхокардиография — для диагностики аневризм сердца.

Лечение

Тактика лечения зависит от локализации, размеров, скорости роста, наличия симптомов и общего состояния пациента.

Консервативное лечение

Применяется при небольших бессимптомных аневризмах (например, аневризма брюшной аорты менее 5 см). Включает:

• Контроль артериального давления (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ).
• Снижение уровня холестерина (статины).
• Отказ от курения.
• Регулярное наблюдение с УЗИ или КТ каждые 6–12 месяцев.

Хирургическое лечение

Показано при:

• Размерах аневризмы более 5–5,5 см (для брюшной аорты), более 5,5–6 см (для грудной).
• Быстром росте (>0,5 см за 6 месяцев).
• Наличии симптомов или осложнений (расслоение, разрыв).

Основные методы:

• Открытое хирургическое вмешательство — резекция аневризмы и протезирование сосуда синтетическим протезом (аортобифеморальное шунтирование, протезирование дуги аорты).
• Эндоваскулярное лечение — установка стент-графта (внутрисосудистого протеза) через бедренную артерию. Менее травматично, но требует определённой анатомии аневризмы.
• Клипирование — для церебральных аневризм: наложение титановой клипсы на шейку аневризмы.
• Эндоваскулярная эмболизация — введение спиралей (койлов) или жидкого эмболизата в полость аневризмы для её тромбирования.

Прогноз

Прогноз зависит от локализации, размеров, своевременности лечения. Без лечения риск разрыва аневризмы брюшной аорты размером более 5,5 см составляет около 10–20% в год. Разрыв аневризмы аорты имеет летальность до 80–90% при госпитализации, а при церебральной аневризме — до 50% при первом кровоизлиянии. При своевременном плановом хирургическом лечении летальность составляет 1–5% для эндоваскулярных вмешательств и 3–10% для открытых операций.

Профилактика

Основные меры профилактики включают:

• Контроль артериального давления.
• Отказ от курения.
• Лечение атеросклероза.
• Скрининг ультразвуком для лиц старше 65 лет с факторами риска (мужчины, курильщики, семейный анамнез).
• При генетических синдромах (Марфана, Элерса — Данлоса) — регулярное наблюдение и ограничение физических нагрузок.

Источники

• Клинические рекомендации «Аневризма брюшной аорты» (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2020).
• Клинические рекомендации «Аневризмы сосудов головного мозга» (Ассоциация нейрохирургов России, 2021).
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition.
• Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 9th Edition.
• UpToDate: Management of asymptomatic abdominal aortic aneurysm.