Резекция трахеи

Резекция трахеи — это хирургическая операция, заключающаяся в удалении части трахеи (дыхательного горла) с последующим восстановлением её целостности путём сшивания концов (анастомоза). Относится к категории реконструктивно-пластических вмешательств на органах дыхания и выполняется при различных патологических состояниях, приводящих к сужению (стенозу) или повреждению трахеи.

История

Первые успешные попытки резекции трахеи у животных были предприняты в конце XIX века. В 1881 году немецкий хирург Теодор Глюк (Theodor Gluck) впервые выполнил циркулярную резекцию трахеи у собаки с наложением анастомоза. Однако внедрение операции в клиническую практику у людей сдерживалось высоким риском инфекционных осложнений и отсутствием методов адекватной вентиляции лёгких.

Первая успешная резекция трахеи у человека была выполнена в 1884 году австрийским хирургом Иоганном Микуличем-Радецким (Johann Mikulicz-Radecki). Пациенткой была женщина 42 лет с раком трахеи. Операция прошла успешно, однако пациентка умерла через несколько месяцев от рецидива заболевания.

Значительный прогресс в области трахеальной хирургии произошёл в середине XX века, что было связано с развитием анестезиологии, антибиотикотерапии и совершенствованием хирургической техники. В 1950-х годах французский хирург Жан-Луи Лемуан (Jean-Louis Lemoine) разработал методику резекции трахеи при посттравматических и постинтубационных стенозах. В СССР значительный вклад в развитие этого направления внесли хирурги В. И. Бураковский и А. А. Вишневский.

Показания к операции

Резекция трахеи проводится при следующих заболеваниях и состояниях:

Рубцовые стенозы трахеи. Наиболее частая причина (до 70-80% всех случаев). Развиваются после длительной искусственной вентиляции лёгких (постинтубационные стенозы), трахеостомии, травм, ожогов (химических или термических) слизистой оболочки.
Опухоли трахеи. Первичные доброкачественные (аденомы, папилломы, фибромы) и злокачественные (плоскоклеточный рак, аденокистозный рак) новообразования, а также прорастание в трахею опухолей соседних органов (щитовидной железы, пищевода, лёгких).
Трахеомаляция. Патологическое размягчение хрящевых колец трахеи, приводящее к её спадению на выдохе. Часто является осложнением длительной интубации или сдавления извне.
Травматические разрывы и повреждения трахеи. В результате тупой травмы шеи, проникающих ранений, ятрогенных повреждений (например, при бронхоскопии).
Трахеопищеводные свищи. Патологическое сообщение между трахеей и пищеводом, часто врождённое или возникающее как осложнение опухолевого процесса или травмы.
Несостоятельность культи трахеи после пневмонэктомии. Редкое, но тяжёлое осложнение после удаления лёгкого.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к резекции трахеи встречаются редко. К ним относятся:

Терминальные стадии онкологических заболеваний с множественными метастазами.
Тяжёлая сердечно-лёгочная недостаточность (III-IV функциональный класс).
Некорригируемые нарушения свёртываемости крови.
Активный туберкулёзный процесс в лёгких.
Протяжённые стенозы трахеи (более 5-6 см у взрослых), когда наложение анастомоза невозможно из-за чрезмерного натяжения тканей.

Относительными противопоказаниями могут быть острые инфекционные заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, почечная или печёночная недостаточность.

Виды резекции трахеи

Классификация операций основана на объёме удаляемой ткани и способе восстановления проходимости:

Циркулярная (круговая) резекция. Наиболее распространённый вид. Удаляется участок трахеи по всей окружности, после чего концы трахеи сшиваются «конец в конец» (анастомоз). Позволяет удалить до 5-6 см трахеи.
Клиновидная (окончатая) резекция. Удаляется только часть стенки трахеи (например, передняя стенка с опухолью). Дефект закрывается путём сближения краев или с использованием лоскута (например, из мышцы или перикарда). Применяется реже, в основном при небольших опухолях или свищах.
Окончатая резекция с пластикой. После удаления участка стенки трахеи дефект закрывается с помощью аутотрансплантата (собственной ткани пациента) — лоскута из слизистой оболочки щеки, хряща из ушной раковины или ребра, лоскута из мышцы.
Резекция трахеи с одномоментной ларинготрахеопластикой. Выполняется при поражении нижних отделов гортани и верхних отделов трахеи. Включает удаление части гортани и трахеи с последующим формированием нового соустья.

Техника операции

Операция проводится под общей анестезией, часто с использованием высокочастотной вентиляции лёгких. Доступ к трахее осуществляется через разрез на шее (при поражении верхних и средних отделов) или через стернотомию (продольное рассечение грудины) при поражении нижних отделов трахеи.

Основные этапы:

Выделение трахеи из окружающих тканей, мобилизация её на протяжении выше и ниже места поражения.
Пересечение трахеи ниже места поражения. Введение интубационной трубки в дистальный (нижний) отрезок для продолжения вентиляции.
Удаление поражённого участка трахеи.
Сшивание концов трахеи (анастомоз) отдельными узловыми швами. Швы накладываются на все слои стенки (слизистый, подслизистый, хрящевой). Для уменьшения натяжения может проводиться мобилизация трахеи (например, отсечение её от гортани или от бронхов).
Проверка герметичности анастомоза (раздувание манжеты интубационной трубки, подача воздуха под давлением).
Дренирование операционной раны, ушивание.

Послеоперационный период и осложнения

В послеоперационном периоде пациент находится в отделении реанимации. Проводится антибактериальная, противовоспалительная терапия, обезболивание. Для профилактики натяжения анастомоза голову пациента фиксируют в положении сгибания (подбородок прижат к груди) на 7-10 дней. Экстубация (удаление дыхательной трубки) обычно проводится через 1-3 дня после операции.

Возможные осложнения:

Несостоятельность анастомоза. Наиболее грозное осложнение, проявляющееся попаданием воздуха в средостение (пневмомедиастинум) или под кожу (подкожная эмфизема). Требует повторного хирургического вмешательства.
Рестеноз (повторное сужение). Развивается из-за рубцевания в зоне анастомоза. Частота составляет 5-15%. Лечение — бужирование (расширение) или повторная операция.
Кровотечение. Может быть из сосудов трахеи или окружающих тканей.
Инфекционные осложнения. Медиастинит (воспаление средостения), пневмония, нагноение раны.
Повреждение возвратного гортанного нерва. Приводит к осиплости голоса или его потере (афонии). Частота зависит от локализации поражения и опыта хирурга.
Трахеомаляция. Размягчение хрящей в зоне анастомоза.

Прогноз

Прогноз после резекции трахеи в целом благоприятный. При своевременном лечении рубцовых стенозов и доброкачественных опухолей выздоровление наступает у 85-95% пациентов. При злокачественных опухолях прогноз определяется стадией заболевания, радикальностью удаления и наличием метастазов. Пятилетняя выживаемость после радикальной резекции рака трахеи составляет 40-60%.

Интересные факты

Максимальная длина удалённого участка трахеи с успешным наложением анастомоза у человека составляет около 6,5 см. При необходимости удаления более длинного участка используются сложные реконструктивные методики, включая протезирование.
Первая в мире успешная резекция трахеи у ребёнка была выполнена в 1965 году.
В России ежегодно выполняется несколько сотен резекций трахеи, преимущественно в специализированных торакальных отделениях.

Источники

Григорьев Е. Г., Колесников И. С. «Хирургия трахеи». — М.: Медицина, 1988.
Вишневский А. А., Адамян А. А. «Хирургия трахеи и бронхов». — М.: Медицина, 1975.
Grillo H. C. «Surgery of the Trachea and Bronchi». — Hamilton: BC Decker, 2004.
Pearson F. G., Cooper J. D. «Tracheal Resection and Reconstruction». — Philadelphia: Saunders, 2004.
Национальное руководство по торакальной хирургии / Под ред. В. Д. Паршина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →