Сердечные гликозиды: механизм действия и применение¶

Сердечные гликозиды — это группа органических соединений растительного происхождения, обладающих избирательным кардиотоническим действием. Они применяются в медицине для лечения хронической сердечной недостаточности и некоторых видов аритмий. Основным механизмом действия является ингибирование фермента Na⁺/K⁺-АТФазы в мембранах кардиомиоцитов.

¶Химическая структура и классификация

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона, или генина) и одного или нескольких остатков сахаров. Агликон представляет собой стероидное ядро с ненасыщенным лактонным кольцом. В зависимости от структуры лактонного кольца выделяют два типа:

• Карденолиды — содержат пятичленное лактонное кольцо (наперстянка, строфант, ландыш, горицвет).
• Буфадиенолиды — содержат шестичленное лактонное кольцо с двумя двойными связями (морской лук, яд жабы).

По происхождению и длительности действия различают:

• Полярные (гидрофильные) — строфантин К, коргликон. Действуют быстро, коротко, плохо всасываются в ЖКТ, вводятся внутривенно.
• Неполярные (липофильные) — дигитоксин. Действуют медленно, длительно, хорошо всасываются, применяются внутрь.
• Средней полярности — дигоксин, целанид. Занимают промежуточное положение, доступны для перорального и внутривенного введения.

¶Механизм действия

Основной механизм действия сердечных гликозидов — обратимое ингибирование мембранного фермента Na⁺/K⁺-АТФазы кардиомиоцитов. В норме этот фермент выкачивает из клетки три иона натрия и закачивает два иона калия, поддерживая электрохимический градиент.

При блокаде фермента внутриклеточная концентрация натрия повышается. Это, в свою очередь, снижает активность натрий-кальциевого обменника (NCX), который в норме выводит кальций из клетки. В результате внутриклеточная концентрация кальция возрастает, что увеличивает силу сокращения миокарда (положительный инотропный эффект).

Помимо этого, гликозиды оказывают:

• Отрицательный хронотропный эффект — урежение частоты сердечных сокращений за счет повышения тонуса блуждающего нерва и снижения автоматизма синусового узла.
• Отрицательный дромотропный эффект — замедление проведения импульса через атриовентрикулярный узел.
• Положительный батмотропный эффект — повышение возбудимости миокарда (в токсических дозах ведет к аритмиям).

¶Фармакокинетика

Всасывание, распределение и выведение зависят от полярности препарата. Дигитоксин почти полностью (90–100%) абсорбируется в кишечнике, связывается с белками плазмы на 97% и метаболизируется в печени. Дигоксин всасывается на 60–80%, связывается с белками на 20–30%, частично выводится почками в неизмененном виде. Строфантин практически не всасывается из ЖКТ, поэтому применяется только парентерально. Период полувыведения варьирует от нескольких часов (строфантин) до нескольких суток (дигитоксин).

¶Применение в медицине

Основные показания к назначению сердечных гликозидов:

• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — преимущественно при сниженной фракции выброса и наличии фибрилляции предсердий. Препараты улучшают сократимость, уменьшают застойные явления.
• Фибрилляция и трепетание предсердий — для контроля желудочкового ритма за счет замедления AV-проводимости.
• Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия — в ряде случаев для купирования приступа.

Препараты выбора — дигоксин и целанид. Дигитоксин применяется реже из-за высокого риска кумуляции. Строфантин и коргликон используют в основном при острой сердечной недостаточности.

¶Побочные эффекты и токсичность

Сердечные гликозиды имеют узкую терапевтическую широту (терапевтическая доза составляет около 60% от токсической). Основные проявления интоксикации:

• Со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, диарея, анорексия.
• Со стороны нервной системы — головная боль, головокружение, нарушение зрения (ксантопсия — видение предметов в желтом цвете), спутанность сознания.
• Со стороны сердца — желудочковые экстрасистолы, брадикардия, AV-блокада, фибрилляция желудочков.

Факторы риска интоксикации: пожилой возраст, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность, гипотиреоз. Лечение интоксикации включает отмену препарата, коррекцию электролитных нарушений, введение антидота — фрагментов антител к дигоксину (Digibind).

¶Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями являются: AV-блокада II–III степени без кардиостимулятора, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, желудочковая тахикардия. Относительные противопоказания — острый инфаркт миокарда (в ранние сроки), амилоидоз сердца, тяжелая гипокалиемия.

¶Историческая справка

Лечебные свойства наперстянки были описаны английским врачом Уильямом Уитерингом в 1785 году. Он установил, что препарат эффективен при «водянке» (отеках), вызванной сердечной недостаточностью. В XX веке были выделены чистые гликозиды, изучен их механизм действия, разработаны методы контроля концентрации в крови. В настоящее время сердечные гликозиды остаются в клинической практике, хотя их применение сократилось с появлением ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и антагонистов альдостерона.

¶Источники

1. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 16-е изд. — М.: Новая волна, 2012.
2. Харкевич Д. А. Фармакология. — 12-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Клинические рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности (ОССН, 2020).
4. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. — 13th ed. — McGraw-Hill, 2017.