Сердечная недостаточность¶

Сердечная недостаточность — патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить органы и ткани организма кровью в объёме, необходимом для их нормального функционирования. Относится к числу наиболее распространённых сердечно-сосудистых заболеваний и является частой причиной госпитализаций и смертности. В России сердечная недостаточность регистрируется у более чем 7 миллионов человек, а её распространённость растёт вместе со старением населения.

¶Классификация

По характеру течения выделяют острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая развивается внезапно и требует неотложной помощи, хроническая прогрессирует постепенно в течение месяцев и лет.

По типу нарушения насосной функции различают:

• Левожелудочковую (систолическую и диастолическую) — наиболее частую форму;
• Правожелудочковую — обычно следствие левожелудочковой недостаточности;
• Смешанную — с вовлечением обоих желудочков.

По функциональному классу (ФК) хроническую сердечную недостаточность подразделяют на четыре класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA): от ФК I (ограничения физической активности отсутствуют) до ФК IV (симптомы проявляются в покое).

¶Причины

Основные причины сердечной недостаточности:

• Ишемическая болезнь сердца — ведущая причина в развитых странах, включая Россию;
• Артериальная гипертензия — хроническое повышение давления перегружает сердце;
• Кардиомиопатии — первичные поражения сердечной мышцы;
• Пороки сердца — врождённые и приобретённые;
• Миокардиты — воспаление сердечной мышцы;
• Аритмии — нарушения ритма, особенно фибрилляция предсердий;
• Лёгочная гипертензия и хронические заболевания лёгких;
• Нарушения обмена веществ — сахарный диабет, тиреотоксикоз, анемия;
• Токсические воздействия — алкоголь, некоторые лекарственные препараты.

¶Патогенез

При снижении насосной функции сердца активируются компенсаторные механизмы: симпатоадреналовая система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и натрийуретические пептиды. На начальных этапах они поддерживают сердечный выброс, однако при длительной активации приводят к ремоделированию миокарда — гипертрофии и дилатации камер сердца, фиброзу, что усугубляет сердечную недостаточность и формирует порочный круг.

¶Симптомы

Клинические проявления зависят от типа и тяжести заболевания:

• Левожелудочковая недостаточность: одышка при физической нагрузке, ортопноэ (необходимость сидеть во сне), пароксизмальная ночная одышка, кашель, кровохарканье, слабость, быстрая утомляемость.
• Правожелудочковая недостаточность: отёки голеней и стоп, увеличение живота за счёт асцита, набухание шейных вен, тяжесть и боль в правом подреберье.

При обострении возможны отёк лёгких, кардиогенный шок и нарушения ритма.

¶Диагностика

Основные методы:

• Электрокардиография — выявление гипертрофии, ишемии, аритмий;
• Эхокардиография — ключевой метод, оценивает фракцию выброса левого желудочка, размеры камер, состояние клапанов;
• Рентгенография органов грудной клетки — кардиомегалия, застой в лёгких;
• Лабораторные анализы — натрийуретический пептид (BNP/NT-proBNP), маркеры повреждения миокарда, функция почек;
• Коронарография — при подозрении на ишемическую болезнь сердца.

¶Лечение

Терапия включает медикаментозные и немедикаментозные методы.

¶Медикаментозная терапия

• Ингибиторы АПФ или сартаны — снижают ремоделирование и смертность;
• Бета-адреноблокаторы — уменьшают частоту сердечных сокращений и риск внезапной смерти;
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) — предотвращают фиброз;
• Диуретики — устраняют застойные явления;
• Ингибиторы SGLT2 — доказана эффективность при сердечной недостаточности с сниженной фракцией выброса;
• Дигоксин — при фибрилляции предсердий и симптоматической недостаточности.

¶Немедикаментозные методы

Ограничение потребления соли и жидкости, контроль массы тела, дозированная физическая реабилитация, лечение сопутствующих заболеваний (гипертензии, диабета, анемии).

¶Хирургическое лечение

При тяжёлой сердечной недостаточности показаны коронарное шунтирование, пластика клапанов, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, кардиоресинхронизирующая терапия, а в терминальной стадии — трансплантация сердца или длительная механическая поддержка кровообращения.

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины, тяжести и адекватности терапии. При соблюдении рекомендаций и современной фармакотерапии продолжительность жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью значительно увеличилась за последние десятилетия. Ключевыми прогностическими факторами являются фракция выброса левого желудочка, уровень NT-proBNP, функция почек и наличие сопутствующих заболеваний.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (Всероссийское научное общество специалистов по сердечной недостаточности);
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации;
• Руководства ESC по сердечной недостаточности (Европейское общество кардиологов);
• Шляхто Н. В. и соавт. «Сердечная недостаточность» — учебное пособие для врачей.