шкала Голдберга

Шкала Голдберга — это система классификации степени злокачественности (градации) глиом, наиболее распространённых первичных опухолей головного мозга, разработанная нейрохирургом и нейроонкологом Ирвингом Голдбергом (Irving J. Goldberg) в соавторстве с патологоанатомом Джоном Керноханом (John W. Kernohan) в 1940-х годах. Шкала основана на гистологическом исследовании ткани опухоли и оценивает выраженность клеточной атипии, митотической активности, пролиферации эндотелия сосудов и наличия некрозов. Впоследствии шкала Голдберга была вытеснена более детальной и стандартизированной классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), однако её принципы легли в основу современного подхода к градации глиом.

История создания

В середине XX века диагностика и лечение опухолей головного мозга сталкивались с серьёзными трудностями, связанными с отсутствием единой системы оценки их агрессивности. Разные патологоанатомы использовали субъективные критерии, что затрудняло сравнение результатов лечения и прогнозирование течения болезни. Джон Кернохан, работавший в клинике Мейо (США), совместно с Ирвингом Голдбергом предложили в 1949 году простую четырёхступенчатую шкалу, основанную на степени анаплазии (утраты клетками дифференцировки) опухолевых клеток.

Первоначально шкала применялась исключительно для астроцитом — глиом астроцитарного происхождения. Позднее её принципы были адаптированы для олигодендроглиом и эпендимом. В 1979 году ВОЗ опубликовала первую версию своей классификации опухолей центральной нервной системы, которая в значительной степени опиралась на работу Кернохана и Голдберга, но ввела более строгие гистологические критерии и дополнительные степени (I–IV). Несмотря на это, термин «шкала Голдберга» (или «шкала Кернохана — Голдберга») продолжал использоваться в клинической практике до конца XX века.

Принципы классификации

Шкала Голдберга выделяет четыре степени злокачественности (градации) глиом, обозначаемые римскими цифрами от I до IV. Каждая степень соответствует определённому набору гистологических признаков, выявляемых при микроскопическом исследовании образца опухолевой ткани, окрашенного гематоксилином и эозином.

Степень I (Grade I)

• Характеристика: Опухоль с наименьшей степенью злокачественности. Клетки практически не отличаются от нормальных астроцитов. Митотическая активность отсутствует или крайне низкая. Пролиферация сосудов и некрозы не наблюдаются.
• Примеры: Пилоцитарная астроцитома, субэпендимома.
• Прогноз: Обычно благоприятный, опухоль растёт медленно, часто радикально удалима хирургически.

Степень II (Grade II)

• Характеристика: Умеренная клеточная атипия (увеличение ядер, гиперхроматоз). Митотическая активность низкая, но может присутствовать. Пролиферация эндотелия сосудов и некрозы отсутствуют. Опухоль инфильтративно растёт в окружающую мозговую ткань.
• Примеры: Диффузная астроцитома (фибриллярная, протоплазматическая, гемистоцитарная).
• Прогноз: Умеренно благоприятный, но возможна малигнизация (переход в более высокую степень) с течением времени.

Степень III (Grade III)

• Характеристика: Выраженная клеточная атипия, высокая митотическая активность (более 5 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении). Пролиферация эндотелия сосудов может присутствовать, но не является обязательным критерием. Некрозы отсутствуют.
• Примеры: Анапластическая астроцитома, анапластическая олигодендроглиома.
• Прогноз: Неблагоприятный, опухоль быстро прогрессирует, требует агрессивного лечения (лучевая терапия, химиотерапия).

Степень IV (Grade IV)

• Характеристика: Максимальная степень злокачественности. Характеризуется высокой клеточностью, полиморфизмом ядер, высокой митотической активностью, обязательным наличием пролиферации эндотелия сосудов (в виде «клубочков») и зон некроза (часто с палисадообразным расположением клеток вокруг некротических участков).
• Примеры: Глиобластома (мультиформная), глиосаркома.
• Прогноз: Крайне неблагоприятный, средняя выживаемость без лечения составляет несколько месяцев, при комплексной терапии — около 12–15 месяцев.

Критерии оценки

В отличие от более поздней классификации ВОЗ, шкала Голдберга не предусматривала строгих количественных порогов для митотической активности или обязательного наличия всех признаков для каждой степени. Оценка была субъективной и зависела от опыта патологоанатома. Ключевыми критериями являлись:

• Клеточная атипия: степень отклонения формы и размера ядер от нормы.
• Митотическая активность: количество делящихся клеток в поле зрения.
• Пролиферация эндотелия: утолщение стенок сосудов, образование сосудистых клубочков.
• Некроз: наличие участков омертвения ткани.

Отсутствие или наличие некроза было решающим фактором для разграничения III и IV степеней.

Применение и ограничения

Шкала Голдберга использовалась для прогнозирования течения заболевания и выбора тактики лечения. Опухоли I–II степени считались низкозлокачественными (low-grade) и часто лечились хирургически с последующим наблюдением. Опухоли III–IV степени относились к высокозлокачественным (high-grade) и требовали адъювантной лучевой и химиотерапии.

Основные ограничения шкалы:

• Субъективность: Разные патологоанатомы могли по-разному оценивать один и тот же образец.
• Недостаточная детализация: Шкала не учитывала молекулярно-генетические характеристики опухоли (например, мутации IDH1/2, статус 1p/19q, метилирование промотора MGMT), которые в современной онкологии имеют решающее прогностическое значение.
• Неоднородность внутри степени: Опухоли одной степени могли значительно различаться по клиническому поведению.

Современное значение

В настоящее время шкала Голдберга в чистом виде не применяется. Её заменила классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ, последняя редакция которой (2021 год) включает не только гистологические, но и молекулярные параметры. Однако принципы, заложенные Голдбергом и Керноханом — оценка клеточной атипии, митотической активности, пролиферации сосудов и некроза — остаются основой гистологической градации глиом. В клинической практике термин «степень злокачественности по Кернохану — Голдбергу» иногда используется как синоним градации ВОЗ I–IV, хотя это не совсем корректно из-за различий в критериях.

Источники

• Kernohan JW, Mabon RF, Svien HJ, Adson AW. A simplified classification of the gliomas. Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic. 1949;24(3):71-75.
• Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology. 2021;23(8):1231-1251.
• Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW. The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathology. 1993;3(3):255-268.
• Weller M, van den Bent M, Preusser M, et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood. Nature Reviews Clinical Oncology. 2021;18(3):170-186.