Шкала HAS-BLED: оценка риска кровотечений¶

Шкала HAS-BLED — это клиническая шкала, используемая в медицине для оценки риска развития больших кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которым рассматривается назначение антикоагулянтной терапии (например, варфарина или прямых оральных антикоагулянтов). Название шкалы является аббревиатурой от английских терминов, составляющих её критерии: Hypertension (гипертензия), Abnormal renal/liver function (нарушение функции почек/печени), Stroke (инсульт), Bleeding history or predisposition (кровотечения в анамнезе или предрасположенность), Labile INR (лабильный МНО), Elderly (пожилой возраст), Drugs/alcohol (лекарства/алкоголь). Шкала была разработана в 2010 году группой европейских исследователей под руководством Р. Питерса (R. Pisters) и впервые опубликована в журнале Chest. Она предназначена не для отказа от антикоагулянтов, а для выявления пациентов с высоким риском геморрагических осложнений с целью более тщательного мониторинга и коррекции модифицируемых факторов риска.

¶История создания

Необходимость в создании шкалы HAS-BLED возникла из-за парадокса, присущего терапии фибрилляции предсердий. ФП является основной причиной ишемического инсульта, и для его профилактики применяются антикоагулянты. Однако эти препараты сами по себе увеличивают риск кровотечений, включая жизнеугрожающие внутричерепные геморрагии. До 2010 года существовали шкалы для оценки риска инсульта (например, CHADS₂ и CHA₂DS₂-VASc), но не было общепринятого инструмента для стратификации именно геморрагического риска.

Шкала HAS-BLED была разработана на основе данных исследования Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, в которое вошли 3978 пациентов с ФП из 35 стран Европы. В ходе статистического анализа были выделены независимые предикторы больших кровотечений, которые и легли в основу шкалы. Валидация шкалы была проведена на нескольких крупных когортах, что подтвердило её прогностическую ценность.

¶Критерии шкалы и интерпретация

Шкала HAS-BLED включает девять пунктов, каждый из которых оценивается в один балл (максимальная сумма — 9 баллов). Расшифровка аббревиатуры и условия начисления баллов:

Интерпретация результатов:

• 0–1 балл — низкий риск больших кровотечений (примерно 1–2 % в год);
• 2 балла — умеренный риск (около 2–4 % в год);
• 3 балла и более — высокий риск (примерно 4–8 % в год и выше).

Пациенты с суммой баллов ≥ 3 считаются группой высокого риска. В этом случае антикоагулянтную терапию рекомендуется назначать с осторожностью, а после её начала — проводить более частый контроль (особенно МНО при приёме варфарина) и коррекцию обратимых факторов риска.

¶Клиническое применение

Шкала HAS-BLED используется в кардиологической практике параллельно со шкалой CHA₂DS₂-VASc, которая оценивает тромбоэмболический риск. Согласно актуальным клиническим рекомендациям (Европейского общества кардиологов, ESC), решение о назначении антикоагулянтов должно приниматься в первую очередь на основе риска инсульта. Высокий балл по HAS-BLED не является основанием для полного отказа от антикоагулянтной терапии у пациентов с высоким риском инсульта, однако он сигнализирует о необходимости:

• регулярного мониторинга состояния пациента;
• контроля артериального давления;
• ограничения употребления алкоголя;
• коррекции дозировок препаратов при нарушении функции почек или печени;
• избегания необоснованного сочетания антикоагулянтов с антиагрегантами и НПВП;
• более частого измерения МНО у пациентов на антагонистах витамина К.

Шкала также используется для стратификации риска у пациентов с другими состояниями, требующими антикоагуляции (например, тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия), хотя её основная валидация проведена именно для фибрилляции предсердий.

¶Ограничения и критика

Несмотря на широкое распространение, HAS-BLED имеет ряд ограничений. Во-первых, шкала была разработана в эпоху преимущественного использования варфарина и не в полной мере учитывает особенности новых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, апиксабан, дабигатран), у которых риск внутричерепных кровоизлияний ниже. Во-вторых, критерий «лабильное МНО» неприменим к пациентам, принимающим прямые оральные антикоагулянты, что делает шкалу менее точной для этой группы. В-третьих, некоторые исследователи отмечают, что HAS-BLED обладает лишь умеренной прогностической способностью (площадь под ROC-кривой около 0,6–0,7), то есть не позволяет абсолютно точно предсказать кровотечение у конкретного пациента.

В качестве альтернативы или дополнения иногда используются другие шкалы, например ORBIT или ATRIA, однако HAS-BLED остаётся наиболее простой и распространённой в клинической практике благодаря лёгкости подсчёта и акценту на модифицируемые факторы риска.

¶Значение в клинических рекомендациях

Шкала HAS-BLED включена в международные и российские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий. В рекомендациях Минздрава России и Российского кардиологического общества она упоминается как обязательный инструмент первичной оценки геморрагического риска перед назначением антикоагулянтной терапии. При этом подчёркивается, что высокий балл по HAS-BLED не должен автоматически исключать пациента из числа кандидатов на антикоагулянты — вместо этого он должен побуждать врача к активному управлению факторами риска и выбору препарата с более благоприятным профилем безопасности.

¶Источники

• Pisters R., Lane D. A., Nieuwlaat R., et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010; 138(5): 1093–1100.
• Клинические рекомендации «Фибрилляция предсердий» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Рекомендации ESC по лечению фибрилляции предсердий, 2020.
• Lip G. Y. H., Lane D. A. Bleeding risk assessment in atrial fibrillation: the HAS-BLED score. European Heart Journal, 2015.