Тромбоз глубоких вен: симптомы и диагностика¶

Тромбоз глубоких вен — это патологическое состояние, характеризующееся формированием тромба (кровяного сгустка) в просвете глубоких вен, чаще всего нижних конечностей. Заболевание относится к группе венозных тромбоэмболических осложнений и представляет прямую угрозу жизни из-за риска отрыва тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). ТГВ является третьим по частоте сердечно-сосудистым заболеванием после инфаркта миокарда и инсульта.

¶Этиология и патогенез

Развитие тромбоза обусловлено триадой Вирхова — тремя ключевыми факторами, описанными немецким патологом Рудольфом Вирховым в XIX веке:

1. Повреждение сосудистой стенки — возникает при травмах, хирургических вмешательствах, установке катетеров, воспалительных процессах.
2. Замедление кровотока — наблюдается при длительной иммобилизации, постельном режиме, длительных перелетах, варикозной болезни, сдавлении вен извне (опухолью, увеличенной маткой при беременности).
3. Повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция) — обусловлено наследственными тромбофилиями (мутация фактора V Лейдена, дефицит протеинов C и S), приемом эстрогенов, онкологическими заболеваниями, ожирением, обезвоживанием.

¶Клиническая картина (симптомы)

Симптоматика ТГВ вариабельна: примерно у 30–50 % пациентов заболевание протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, что затрудняет своевременную диагностику. Классические местные признаки включают:

• Отек конечности — наиболее частый симптом, обычно односторонний, с увеличением объема голени или бедра. При тромбозе подвздошных вен отек может захватывать всю ногу.
• Боль — распирающего характера, усиливается при ходьбе и пальпации по ходу сосудистого пучка. Характерен симптом Хоманса (боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы) и симптом Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении).
• Изменение цвета кожи — цианоз (синюшность) или бледность, локальное повышение температуры кожи.
• Расширение поверхностных вен — возникает как компенсаторная реакция при затруднении оттока по глубоким венам.
• Повышение температуры тела — субфебрилитет (до 38 °C) возможен при массивном тромбозе.

При поражении вен верхних конечностей (редкая локализация, около 4–10 % случаев) наблюдаются отек руки, боль, цианоз, набухание вен плеча и шеи.

Массивный тромбоз (илеофеморальный) может приводить к развитию «синей флегмазии» — критической ишемии конечности с гангреной, а также к венозной гангрене (флегмазия coerulea dolens).

¶Диагностика

Диагностический алгоритм направлен на подтверждение наличия тромба, оценку его локализации, протяженности и риска эмболии.

¶Клиническая оценка и шкалы риска

Первичным этапом является оценка вероятности ТГВ по шкале Уэллса. Критерии включают: активное онкологическое заболевание, паралич/парез конечности, постельный режим более 3 суток, локальная болезненность по ходу вен, отек всей конечности, разница окружности голеней более 3 см, пастозность, расширение коллатеральных вен, предшествующий ТГВ, а также наличие альтернативного диагноза, более вероятного, чем ТГВ. Сумма баллов делит пациентов на группы низкого, умеренного и высокого риска.

¶Лабораторные методы

• D-димер — продукт деградации фибрина. Отрицательный результат (менее 500 нг/мл) с высокой вероятностью исключает ТГВ у пациентов с низкой клинической вероятностью. Положительный результат неспецифичен — уровень повышается при воспалении, беременности, онкологии, после операций.
• Коагулограмма — позволяет выявить гиперкоагуляционные сдвиги (повышение фибриногена, укорочение АЧТВ).

¶Инструментальные методы

• Компрессионная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — «золотой стандарт» диагностики. Метод основан на оценке сжимаемости вены: при наличии тромба вена не сжимается под давлением датчика. Дополнительно оценивается кровоток в режиме цветового допплеровского картирования. Чувствительность метода для проксимальных тромбозов достигает 97 %, для дистальных — около 73 %.
• Контрастная венография — рентгенологический метод с введением йодсодержащего контраста. Ранее считалась эталоном, сейчас применяется редко, в основном при сомнительных результатах УЗИ или подозрении на тромбоз вен, недоступных для ультразвука (например, подвздошных).
• МР-венография и КТ-венография — применяются для визуализации тазовых вен и вен нижней полой системы, особенно у пациентов с ожирением или при подозрении на компрессионные синдромы (например, синдром Мея — Тернера).
• Эхокардиография — не используется для прямой диагностики ТГВ, но позволяет оценить риск ТЭЛА при наличии клинических признаков.

¶Дифференциальная диагностика

Симптомы ТГВ схожи с проявлениями: рожистого воспаления, лимфедемы, разрыва кисты Бейкера, гематомы, тромбоза поверхностных вен, компрессии вен извне, целлюлита.

¶Осложнения

Основным осложнением является ТЭЛА — жизнеугрожающее состояние, при котором тромб мигрирует в легочную артерию. Отдаленным осложнением выступает посттромбофлебитический синдром, развивающийся у 20–50 % пациентов в течение 2 лет и проявляющийся хронической венозной недостаточностью, отеками, гиперпигментацией, трофическими язвами.

¶Профилактика

Профилактические меры включают раннюю активизацию пациентов, эластическую компрессию (компрессионный трикотаж), интермиттирующую пневмокомпрессию, применение низкомолекулярных гепаринов в периоперационном периоде и у иммобилизированных пациентов.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений и их лечение» (Российское общество хирургов, Флебологическая ассоциация России).
• Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (Ассоциация флебологов России).
• Учебник «Сосудистая хирургия» под ред. А. В. Покровского.