Симпатэктомия — хирургическое вмешательство на симпатическом нерве¶
Симпатэктомия — хирургическая операция, заключающаяся в пересечении, удалении или разрушении части симпатического нервного ствола (чаще всего грудного отдела) либо отдельных его ганглиев с целью прерывания симпатической импульсации к определённым участкам тела. Применяется для лечения ряда заболеваний, сопровождающихся избыточной симпатической активностью: синдрома Рейно, гипергидроза ладоней, некоторых форм артериальной гипертензии, а также с целью обезболивания при отдельных хронических болях.
¶Анатомические основы
Симпатическая нервная система является частью вегетативной (автономной) нервной системы и обеспечивает функции «борьбы или бегства»: сужение периферических сосудов, расширение зрачка, учащение сердцебиения, потоотделение. Симпатический ствол (ganglii sympathici) представлен цепочкой ганглиев, расположенных по обе стороны от позвоночника в грудном и брюшном отделах, соединённых между собой стволами.
Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга на уровне грудных сегментов Th1—Th12 и через белые соединительные волокна достигают паравертебральных ганглиев. Постганглионарные волокна затем направляются к органам-мишеням — кровеносным сосудам конечностей, потовым железам, коже, внутренним органам. Именно постганглионарные волокна формируют «серый соединительный нерв», который выходит к межрёберным нервам.
¶Показания
Основные клинические показания к симпатэктомии включают:
- Синдром Рейно — эпизоды спазма артерий пальцев рук и ног, приводящие к побледнению, цианозу, а при тяжёлом течении — к язвам и некрозам тканей. При рефрактерном течении операция позволяет устранить вазоспазм.
- Первичный ладонный гипергидроз — чрезмерная потливость ладоней, подмышек, стоп, не поддающаяся консервативному лечению. Симпатэктомия на уровне Th2—Th4 является наиболее эффективным методом.
- Артериальная гипертензия — в прошлом симпатэктомия применялась как один из методов лечения злокачественной гипертензии; в настоящее время операция практически вытеснена медикаментозной терапией.
- Хронические болевые синдромы — включая каузалгию после травм периферических нервов, отдельные формы артралгий.
- Окклюзионные заболевания периферических артерий — как паллиативное вмешательство для улучшения кровотока при облитерирующем эндартериите и болезни Бюргера.
¶Виды симпатэктомии
По объёму вмешательства различают:
- Ганглиэктомию — удаление одного или нескольких симпатических ганглиев (например, верхнего грудного ганглия).
- Резекцию ствола — иссечение участка симпатического ствола.
- Пересечение (нейротомию) — рассечение нерва без удаления.
- Радиочастотную абляцию — разрушение ганглия под контролем рентгеновского излучения с помощью радиочастотного тока.
- Химическую блокаду — введение в область ганглия фенола или спирта (симпатическая блокада).
По доступу выделяют открытую (торакоскопическую или через разрез) и чрескожную (пункционную) технику.
¶Методика проведения
Классическая операция — торакальная симпатэктомия — выполняется под общей анестезией. Через два небольших прокола в грудной клетке вводятся торакоскоп и хирургические инструменты. Хирург идентифицирует симпатический ствол на уровне рёбер, пересекает или удаляет соответствующие ганглии (обычно Th2—Th4 при гипергидрозе). Длительность операции — 30—60 минут. Альтернативный доступ — эндоскопическая симпатэктомия через подмышечную область.
При химической симпатэктомии под рентгенологическим контролем через прокол вводится игла к симпатическому стволу, и вводится разрушающий агент. Метод менее инвазивен, но даёт временный эффект.
¶Осложнения
Наиболее частое и клинически значимое осложнение — компенсаторный гипергидроз (compensatory sweating): потливость других участков тела — спины, живота, бёдер — усиливается вследствие перераспределения симпатической активности. По данным различных авторов, выраженность этого осложнения варьирует от 30 до 80 % случаев, причём у 1—5 % пациентов оно расценивается как тяжёлое.
Прочие возможные осложнения включают пневмоторакс, повреждение межрёберных сосудов, синдром Горнера (при повреждении верхнегрудных сегментов — птоз, миоз, энзофтальм), хронические послеоперационные боли в грудной клетке.
¶История
Первая открытая симпатэктомия выполнена в 1889 году английским хирургом Александром Алексисом Каррелем, а первая резекция симпатического ствола при болезни Рейно — в 1896 году. В 1920-е годы американский хирург Джон Адамс впервые применил симпатэктомию при артериальной гипертензии. В 1954 году Атласом и Креном предложена торакоскопическая (эндоскопическая) методика, получившая широкое распространение с внедрением видеоэндоскопии в 1990-е годы.
¶Современное состояние
В настоящее время симпатэктомия наиболее часто выполняется при ладонном гипергидрозе, не поддающемся консервативной терапии. Развитие видеоэндоскопической техники сделало операцию малоинвазивной, с коротким пребыванием в стационаре (обычно 1—2 дня). В России операция выполняется в крупных торакальных и нейрохирургических центрах. Относительные противопоказания включают активную лёгочную патологию, нарушения свёртывания крови, тяжёлые соматические заболевания.
Источники:
- Брюховецкий В. О. Нейрохирургия. — М.: Медицина.
- Гельфанд Б. Р., Литвинцев А. Г. Анестезиология и реаниматология.
- Справочник по хирургии / под ред. В. С. Савельева.
- Материалы Всероссийского общества нейрохирургов.