Пневмоторакс

Пневмоторакс — это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха или газов в плевральной полости, что приводит к частичному или полному спадению (коллапсу) легкого. В норме плевральная полость, расположенная между висцеральным (покрывающим легкое) и париетальным (выстилающим грудную клетку изнутри) листками плевры, является герметичной и содержит лишь небольшое количество серозной жидкости, обеспечивающей скольжение листков при дыхании. Попадание воздуха в это пространство нарушает отрицательное давление, необходимое для расправления легкого, и вызывает его спадение, что ведет к нарушению вентиляции и газообмена.

Классификация

Пневмоторакс классифицируют по нескольким основным признакам: происхождению, механизму развития, объему поражения и наличию осложнений.

По происхождению

Выделяют три основные формы:

• Спонтанный пневмоторакс — возникает без явной внешней причины, на фоне видимого здоровья (первичный) или при наличии фонового заболевания легких (вторичный). Первичный спонтанный пневмоторакс чаще встречается у молодых мужчин астенического телосложения, курильщиков, и связывается с разрывом субплевральных булл (тонкостенных воздушных полостей) при отсутствии диагностированной легочной патологии. Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается на фоне хронических заболеваний: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), муковисцидоза, туберкулеза, абсцесса легкого, интерстициальных заболеваний легких, злокачественных новообразований.
• Травматический пневмоторакс — результат проникающего или тупого повреждения грудной клетки. Проникающие ранения (ножевые, огнестрельные) открывают плевральную полость, а тупая травма (перелом ребер, удар) может вызвать разрыв легочной ткани или бронха без нарушения целостности грудной стенки. Травматический пневмоторакс часто сочетается с гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости).
• Ятрогенный пневмоторакс — осложнение медицинских манипуляций: пункции подключичной вены, торакоцентеза (плевральной пункции), биопсии плевры или легкого, искусственной вентиляции легких (баротравма), установки центрального венозного катетера.

По механизму развития

• Закрытый пневмоторакс — воздух поступает в плевральную полость однократно, и сообщение с внешней средой или бронхом прекращается. Давление в полости остается ниже атмосферного или уравнивается с ним, но не превышает его. Это наиболее благоприятный вариант, при котором спадение легкого ограничено, и воздух может рассасываться самостоятельно.
• Открытый пневмоторакс — плевральная полость сообщается с внешней средой через дефект грудной стенки. При вдохе воздух свободно входит в полость, при выдохе — выходит, что делает дыхание неэффективным и вызывает парадоксальное движение средостения (смещение в здоровую сторону на вдохе и обратно на выдохе).
• Клапанный (напряженный) пневмоторакс — наиболее опасная форма, при которой воздух поступает в плевральную полость на вдохе, но на выдохе выход его блокируется (клапанный механизм). Давление в полости быстро нарастает, превышая атмосферное, что приводит к полному коллапсу легкого, смещению средостения в противоположную сторону, сдавлению крупных сосудов и здорового легкого, а также к острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Без экстренной помощи может привести к летальному исходу.

По объему поражения

• Малый (ограниченный) пневмоторакс — легкое спадается на 1/3 своего объема (обычно до 15–25% от объема гемиторакса).
• Средний — спадение на 1/3–1/2 объема.
• Тотальный (большой) — легкое спадается более чем на половину, вплоть до полного коллапса.

Этиология и патогенез

Основной причиной пневмоторакса является нарушение герметичности плевральной полости. В случае спонтанного пневмоторакса ключевым фактором считается разрыв субплевральных булл, которые образуются вследствие дегенеративных изменений эластического каркаса легкого, часто связанных с курением. Курение табака увеличивает риск развития первичного спонтанного пневмоторакса в 20 раз у мужчин и в 10 раз у женщин. Вторичный спонтанный пневмоторакс при ХОБЛ возникает из-за деструкции альвеолярных стенок и формирования эмфизематозных булл.

При травматическом пневмотораксе воздух попадает в полость либо из поврежденного легкого (при разрыве легочной ткани), либо из внешней среды (при ранениях грудной стенки). Ятрогенный пневмоторакс развивается при повреждении висцеральной плевры иглой, троакаром или катетером, а также при разрыве альвеол вследствие высокого давления в дыхательных путях (баротравма при ИВЛ).

Патогенетически, попадание воздуха в плевральную полость устраняет отрицательное давление, которое удерживает легкое в расправленном состоянии. Эластическая тяга легкого приводит к его спадению. При напряженном пневмотораксе формируется «клапан», который пропускает воздух только внутрь, что ведет к прогрессирующему повышению внутриплеврального давления, сдавлению полых вен, уменьшению венозного возврата к сердцу и падению сердечного выброса.

Клиническая картина

Симптомы пневмоторакса зависят от его объема, скорости развития и наличия осложнений. Основные проявления:

• Боль в грудной клетке — внезапная, острая, колющая или ноющая, часто усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле или движении. Локализуется на стороне поражения, может иррадиировать в плечо, шею или спину.
• Одышка — чувство нехватки воздуха, которое может быть легким при малом пневмотораксе и тяжелым, вплоть до удушья, при тотальном или напряженном.
• Кашель — обычно сухой, рефлекторный.
• Общие симптомы — слабость, головокружение, тахикардия (учащенное сердцебиение), чувство страха.

При осмотре: на стороне поражения отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков, при перкуссии — тимпанический (коробочный) звук, при аускультации — резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов. При напряженном пневмотораксе наблюдается набухание шейных вен, цианоз (синюшность кожи) и артериальная гипотензия.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и подтверждается инструментальными методами. Основным методом является рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме видна линия висцеральной плевры, отделяющая спавшееся легкое от воздуха в плевральной полости; легочный рисунок на стороне поражения отсутствует, а корень легкого смещен. При малом пневмотораксе (менее 15% объема) рентгенография может быть неинформативной, и тогда прибегают к компьютерной томографии (КТ) — «золотому стандарту» диагностики, позволяющему выявить даже минимальные скопления воздуха и определить наличие булл.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки, особенно в условиях неотложной помощи, позволяет быстро выявить «скольжение легкого» (отсутствие движения висцеральной плевры) и характерные артефакты (B-линии, «стратосферный» знак). При подозрении на напряженный пневмоторакс диагноз может быть поставлен клинически, и лечение начинается без рентгенологического подтверждения.

Лечение

Тактика лечения зависит от объема пневмоторакса, его типа и состояния пациента.

Консервативное лечение

При малом (менее 15–20% объема) закрытом пневмотораксе без выраженной дыхательной недостаточности возможно наблюдение. Воздух рассасывается спонтанно со скоростью около 1,25% объема гемиторакса в сутки. Для ускорения резорбции может применяться кислородотерапия (ингаляции 100% кислорода), которая увеличивает скорость рассасывания в 4–6 раз за счет снижения парциального давления азота в крови.

Плевральная пункция и дренирование

При среднем и большом пневмотораксе, а также при напряженном или открытом пневмотораксе показана эвакуация воздуха. Первым этапом может быть плевральная пункция (торакоцентез) во втором межреберье по среднеключичной линии, которая при напряженном пневмотораксе является жизнеспасающей процедурой. Однако пункция часто недостаточна из-за рецидива, поэтому стандартом является дренирование плевральной полости (торакостомия) с установкой дренажной трубки по Бюлау. Дренаж подключают к системе активной аспирации (с разрежением 10–20 см вод. ст.) или к пассивному клапану (система с водяным затвором). Дренаж удаляют через 1–2 суток после полного расправления легкого и прекращения поступления воздуха.

Хирургическое лечение

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе (два и более эпизодов), неэффективности дренирования (продолжающийся сброс воздуха более 5–7 дней), выявлении крупных булл или при первичном пневмотораксе у пациентов с высоким риском рецидива (летчики, водолазы) рекомендуется хирургическое вмешательство. Основные методы:

• Видеоторакоскопическая операция (ВТС) — малоинвазивный метод, при котором через небольшие проколы в грудной стенке вводят торакоскоп и инструменты. Выполняют резекцию булл (буллэктомию) и/или плеврэктомию (удаление париетальной плевры) либо плевролез (создание сращений между листками плевры для облитерации полости). Плевролез может быть механическим (скарификация), химическим (введение талька, тетрациклина) или лазерным.
• Торакотомия — открытая операция, применяется при невозможности ВТС, обширных повреждениях или при сочетании с другими операциями.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение — напряженный пневмоторакс, который без лечения приводит к остановке сердца и дыхания. Другие осложнения включают:

• Рецидив — частота повторных спонтанных пневмотораксов без хирургического лечения достигает 30–50% в течение 2–3 лет.
• Гемопневмоторакс — сочетание воздуха и крови в плевральной полости.
• Пиопневмоторакс — инфицирование плевральной полости с образованием гноя (эмпиема плевры).
• Подкожная эмфизема — распространение воздуха в мягкие ткани грудной стенки, шеи, лица, что может сдавливать дыхательные пути.
• Синдром реэкспанзии — отек легкого после быстрого расправления спавшегося легкого, обусловленный повреждением капилляров и повышением проницаемости.

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. При малом пневмотораксе полное выздоровление наступает в течение 1–2 недель. После дренирования или хирургического лечения риск рецидива снижается до 5–10%. Наибольшая летальность (до 30–50%) наблюдается при напряженном пневмотораксе, особенно на фоне тяжелой травмы или хронических заболеваний легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать резких перепадов атмосферного давления (авиаперелеты, подводное плавание) и отказаться от курения.