Гипергидроз

Гипергидроз — это патологическое состояние, характеризующееся избыточным потоотделением, превышающим физиологические потребности терморегуляции организма. В отличие от нормального потоотделения, возникающего при физической нагрузке, повышении температуры окружающей среды или эмоциональном стрессе, гипергидроз проявляется спонтанно или при минимальных стимулах, значительно снижая качество жизни пациента. Заболевание может быть как первичным (идиопатическим), так и вторичным, вызванным другими патологиями или приёмом лекарственных средств.

История изучения

Первые упоминания о чрезмерной потливости встречаются в трудах античных врачей, однако систематическое изучение гипергидроза началось в XIX веке. В 1852 году французский врач Жан-Батист Буйо описал связь между локальным потоотделением и поражением нервной системы. В 1920-х годах с развитием хирургии были предприняты первые попытки лечения гипергидроза путём симпатэктомии — удаления участков симпатического ствола. Значительный прогресс в понимании механизмов заболевания произошёл во второй половине XX века, когда были идентифицированы типы потовых желёз и их иннервация. В 2004 году Международное общество по изучению гипергидроза (International Hyperhidrosis Society) разработало первую общепризнанную классификацию и шкалу оценки тяжести заболевания.

Классификация

Гипергидроз подразделяется по нескольким критериям.

По распространённости

• Локальный (ограниченный) — избыточное потоотделение возникает на отдельных участках тела: ладонях, стопах, подмышечных впадинах, лице, паховой области. Наиболее распространённые формы — аксиллярный (подмышечный), пальмарный (ладонный) и плантарный (подошвенный) гипергидроз.
• Генерализованный (диффузный) — чрезмерное потоотделение охватывает всё тело или значительную его часть. Чаще является вторичным, связанным с системными заболеваниями.

По этиологии

• Первичный (идиопатический) — развивается без видимой причины, обычно в детском или подростковом возрасте. Имеет наследственную предрасположенность: около 30–50 % пациентов сообщают о наличии заболевания у родственников. Локализуется преимущественно в аксиллярной, пальмарной и плантарной зонах.
• Вторичный — возникает как симптом другого заболевания или состояния. Причины включают эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипертиреоз, климакс), инфекции (туберкулёз, малярия), неврологические расстройства (болезнь Паркинсона, инсульт), опухоли (феохромоцитома, лимфома), а также приём некоторых лекарств (антидепрессанты, опиоиды, гормональные препараты).

По степени тяжести

Для оценки тяжести гипергидроза используется шкала Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS):

• 1 балл — потоотделение незаметно и не мешает повседневной жизни;
• 2 балла — потоотделение терпимо, но иногда мешает;
• 3 балла — потоотделение едва терпимо, часто мешает;
• 4 балла — потоотделение непереносимо, постоянно мешает повседневной деятельности.

Патофизиология

Потовые железы человека делятся на два типа: эккринные и апокринные. Эккринные железы, расположенные по всему телу, отвечают за терморегуляцию и выделяют водянистый пот. Апокринные железы, сосредоточенные в подмышечных впадинах, паховой области и вокруг сосков, выделяют густой секрет, который при разложении бактериями вызывает запах. При гипергидрозе поражаются преимущественно эккринные железы.

Основной механизм развития первичного гипергидроза — гиперактивация симпатической нервной системы. В норме симпатические волокна стимулируют потоотделение в ответ на тепловые или эмоциональные сигналы. При гипергидрозе порог возбудимости этих волокон снижен, что приводит к чрезмерному выделению ацетилхолина в синапсах, иннервирующих потовые железы. В результате железы начинают работать в усиленном режиме даже при отсутствии адекватного стимула. Генетические исследования выявили связь первичного гипергидроза с мутациями в генах, кодирующих рецепторы ацетилхолина (например, ген CHRM2).

Симптомы и диагностика

Основным симптомом является видимое, неконтролируемое потоотделение, которое может быть настолько обильным, что капли пота стекают по коже, пропитывают одежду и мешают выполнению повседневных задач. Пациенты с пальмарным гипергидрозом испытывают трудности при письме, рукопожатии, работе с электроникой. Плантарный гипергидроз приводит к мацерации кожи, неприятному запаху и повышенному риску грибковых инфекций. Аксиллярный гипергидроз вызывает видимые пятна на одежде и дискомфорт в социальных ситуациях.

Диагностика основывается на сборе анамнеза и клиническом осмотре. Для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести применяются следующие методы:

• Йод-крахмальный тест (проба Минора) — на кожу наносят раствор йода, затем присыпают крахмалом. В местах активного потоотделения крахмал окрашивается в тёмно-фиолетовый цвет.
• Гравиметрия — измерение массы пота, выделенного за определённое время с заданной площади кожи.
• Эвапометрия — измерение скорости испарения влаги с поверхности кожи.

При подозрении на вторичный гипергидроз проводятся дополнительные исследования: анализы крови на гормоны щитовидной железы, уровень глюкозы, маркеры инфекций и опухолей, а также инструментальные методы (МРТ, КТ) для исключения новообразований.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от локализации, тяжести и причины гипергидроза. Лечение может быть консервативным, малоинвазивным и хирургическим.

Консервативные методы

• Антиперспиранты — средства на основе солей алюминия (хлорид алюминия, алюминий-цирконий). При гипергидрозе используются концентрации 15–20 % (в отличие от обычных косметических антиперспирантов с концентрацией 5–10 %). Наносятся на ночь на сухую кожу, смываются утром. Эффективность достигает 70–80 % при аксиллярном гипергидрозе.
• Ионофорез — метод, при котором через кожу пропускают слабый электрический ток, блокирующий работу потовых желёз. Применяется для лечения пальмарного и плантарного гипергидроза. Курс состоит из 3–4 процедур в неделю, затем поддерживающие сеансы 1 раз в 1–2 недели.
• Пероральные препараты — антихолинергические средства (гликопирролат, оксибутинин) снижают активность потовых желёз, но имеют системные побочные эффекты (сухость во рту, нарушение зрения, запоры). Применяются ограниченно, при неэффективности других методов.
• Ботулинотерапия — инъекции ботулинического токсина типа А (Ботокс, Диспорт) блокируют высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, временно парализуя потовые железы. Эффект наступает через 3–7 дней и сохраняется 6–12 месяцев. Метод высокоэффективен (снижение потоотделения на 80–90 %) при аксиллярном гипергидрозе, а также применяется для ладоней и стоп.

Малоинвазивные методы

• Лазерная терапия — лазерное излучение (например, Nd:YAG-лазер) разрушает потовые железы через кожу. Используется для аксиллярного гипергидроза. Требует нескольких сеансов.
• Микроволновая термотерапия — аппарат MiraDry генерирует микроволны, которые избирательно нагревают и разрушают потовые железы в подмышечной области. Процедура проводится под местной анестезией, эффект постоянный.

Хирургические методы

• Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС) — операция, при которой через небольшие разрезы в грудной клетке пересекают или клиппируют участки симпатического ствола, ответственные за иннервацию потовых желёз. Применяется при тяжёлом пальмарном и аксиллярном гипергидрозе, не поддающемся консервативной терапии. Эффективность достигает 95 %, но существует риск развития компенсаторного гипергидроза (усиление потоотделения на других участках тела) у 30–70 % пациентов.
• Липосакция подмышечной области — удаление подкожной жировой клетчатки вместе с потовыми железами. Менее инвазивна, чем ЭТС, но эффективна только при аксиллярном гипергидрозе.

Профилактика и прогноз

Специфической профилактики первичного гипергидроза не существует. Пациентам рекомендуется избегать факторов, провоцирующих потоотделение (острая пища, алкоголь, стресс), носить одежду из натуральных дышащих тканей, соблюдать гигиену. Прогноз при первичном гипергидрозе в целом благоприятный: современные методы лечения позволяют достичь стойкого контроля симптомов у большинства пациентов. Вторичный гипергидроз купируется при лечении основного заболевания. Без лечения гипергидроз может приводить к социальной изоляции, депрессии, снижению профессиональной продуктивности.

Интересные факты

• Гипергидрозом страдает около 3–5 % населения планеты, при этом только треть пациентов обращается за медицинской помощью.
• Заболевание часто начинается в детстве: у 60 % пациентов первые симптомы появляются до 12 лет.
• В Древнем Риме чрезмерная потливость считалась признаком слабости и недостойности свободного гражданина.
• В 2019 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило применение гликопирролата в виде салфеток для лечения аксиллярного гипергидроза — это первая безрецептурная форма препарата для данной патологии.

Источники

• International Hyperhidrosis Society. Clinical Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hyperhidrosis.
• Hornberger J., Grimes K., Naumann M. et al. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology, 2004.
• Nawrocki S., Cha J. The etiology and treatment of hyperhidrosis: a review. Dermatologic Surgery, 2019.
• Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с гипергидрозом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
• Pariser D.M., Ballard A. Topical therapies in hyperhidrosis care. Dermatologic Clinics, 2014.