Симптом Воскресенского¶

Симптом Воскресенского — это один из клинических признаков острого панкреатита, выявляемый при поверхностной пальпации живота. Относится к группе «симптомов рубашки» (или симптомов ригидности передней брюшной стенки) и характеризуется исчезновением пульсации брюшной аорты в эпигастральной области при пальпации, а также болезненностью в проекции поджелудочной железы. Симптом назван в честь российского хирурга Владимира Михайловича Воскресенского (1907—1977), который впервые описал его в 1951 году.

¶История открытия

Владимир Михайлович Воскресенский, работавший в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, в 1951 году опубликовал статью, в которой описал новый диагностический признак острого панкреатита. До этого основными методами диагностики были клиническая картина (интенсивная боль в эпигастрии, тошнота, рвота) и лабораторные показатели (повышение уровня амилазы и липазы). Воскресенский обратил внимание, что при остром панкреатите у многих пациентов при пальпации живота в эпигастральной области не удаётся прощупать пульсацию брюшной аорты, в то время как у здоровых людей она обычно хорошо определяется. Этот феномен он связал с отёком и воспалительным инфильтратом в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке, которые как бы «экранируют» аорту.

В дальнейшем симптом был включён в стандартные руководства по хирургии и пропедевтике внутренних болезней. В СССР и постсоветских странах он широко используется в клинической практике, хотя в западной медицине аналогичный признак иногда называют «симптомом Грея—Тёрнера» (при панкреонекрозе), но это разные симптомы: симптом Грея—Тёрнера — это кровоизлияние в боковых отделах живота, а не пальпаторный признак.

¶Методика выявления

Симптом Воскресенского проверяется следующим образом:

1. Пациент лежит на спине с выпрямленными ногами, живот расслаблен.
2. Врач располагает ладонь правой руки на передней брюшной стенке в эпигастральной области (чуть выше пупка, по средней линии).
3. Производится лёгкое надавливание пальцами (не глубокая пальпация) — врач пытается ощутить пульсацию брюшной аорты.
4. В норме пульсация аорты хорошо передаётся через тонкую брюшную стенку и ощущается пальцами. При положительном симптоме пульсация не определяется или значительно ослаблена.
5. Одновременно оценивается болезненность: при надавливании в этой же области пациент испытывает резкую боль.

Важно: симптом Воскресенского не является абсолютным признаком острого панкреатита — он может быть положительным при других заболеваниях, сопровождающихся отёком или инфильтрацией в эпигастральной области (например, при остром холецистите с перихолециститом, при абсцессе сальниковой сумки, при некоторых опухолях поджелудочной железы). Кроме того, у тучных пациентов или при выраженном метеоризме пульсация аорты может не определяться и в норме.

¶Патофизиологический механизм

В основе симптома лежит воспалительный отёк тканей, окружающих поджелудочную железу. При остром панкреатите происходит активация панкреатических ферментов внутри самой железы, что приводит к аутолизу (самоперевариванию) ткани. В результате развивается отёк паренхимы, а затем и парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки, забрюшинного пространства. Воспалительный инфильтрат и отёчная ткань создают механическое препятствие для передачи пульсации от аорты к передней брюшной стенке. Кроме того, рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечная защита) также может затруднять пальпацию.

¶Клиническое значение

Симптом Воскресенского входит в «триаду» классических признаков острого панкреатита наряду с:

• Симптомом Керте — болезненность и мышечное напряжение в эпигастральной области.
• Симптомом Мейо—Робсона — болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу (область хвоста поджелудочной железы).

Однако чувствительность и специфичность симптома Воскресенского ограничены. По данным различных исследований, его чувствительность при остром панкреатите составляет от 40% до 70%, а специфичность — около 60–80%. Это означает, что примерно у трети пациентов с острым панкреатитом симптом может быть отрицательным, а у части пациентов с другими заболеваниями — положительным. Поэтому симптом Воскресенского используется не изолированно, а в комплексе с другими клиническими, лабораторными и инструментальными методами (УЗИ, КТ, определение амилазы и липазы крови).

¶Дифференциальная диагностика

Положительный симптом Воскресенского может наблюдаться при следующих состояниях:

• Острый панкреатит (наиболее частая причина).
• Острый холецистит (особенно при локализации воспаления в области шейки желчного пузыря, прилегающей к двенадцатиперстной кишке).
• Перитонит (любой этиологии, если воспалительный процесс локализуется в верхних отделах брюшной полости).
• Абсцесс сальниковой сумки.
• Опухоли поджелудочной железы (особенно с инфильтративным ростом).
• Травмы поджелудочной железы.
• Забрюшинная гематома (например, при разрыве аневризмы аорты — в этом случае пульсация может отсутствовать, но боль будет иной).

Отрицательный симптом Воскресенского не исключает острый панкреатит, особенно на ранних стадиях или при лёгких формах (отёчный панкреатит). При панкреонекрозе (тяжёлая деструктивная форма) симптом может быть резко положительным, но часто маскируется другими признаками (шок, парез кишечника, перитонеальные симптомы).

¶Современное применение

В современной клинической практике, особенно в условиях экстренной хирургии, симптом Воскресенского сохраняет своё значение как быстрый и неинвазивный скрининговый метод. Он не требует специального оборудования и может быть выполнен врачом любой специальности (хирургом, терапевтом, врачом скорой помощи) при первичном осмотре. Однако в связи с развитием инструментальной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) роль пальпаторных симптомов в целом снизилась. Тем не менее, в учебных программах медицинских вузов России и стран СНГ симптом Воскресенского продолжает изучаться как классический признак острого панкреатита.

¶Критика и ограничения

Некоторые клиницисты отмечают субъективность симптома: его выявление зависит от опыта врача, телосложения пациента, степени расслабления брюшной стенки. У пациентов с ожирением или асцитом симптом практически неинформативен. Кроме того, при остром панкреатите на фоне алкогольного делирия или выраженного болевого синдрома пациент может не дать адекватно провести пальпацию. В связи с этим в ряде западных руководств симптом Воскресенского не упоминается, а предпочтение отдаётся лабораторным и инструментальным методам.

¶Интересные факты

• Владимир Михайлович Воскресенский также известен описанием другого симптома — «симптома Воскресенского» при аппендиците (болезненность при пальпации в правой подвздошной области на фоне смещения матки — у беременных), но этот признак менее распространён.
• В некоторых источниках симптом Воскресенского при панкреатите называют «симптомом исчезновения пульсации аорты».
• Симптом входит в обязательный перечень навыков для сдачи экзамена по пропедевтике внутренних болезней в медицинских вузах России.

¶Источники

1. Воскресенский В. М. Диагностика острого панкреатита // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1951. — Т. 71, № 5. — С. 3–8.
2. Кузин М. И., Шкроб О. С., Чистова Н. М. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 2002. — 784 с.
3. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Острый панкреатит: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 320 с.
4. Гостищев В. К. Общая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 608 с.
5. Калинин А. В., Хазанов А. И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. — М.: Миклош, 2007. — 600 с.