Тошнота

Тошнота — это субъективно неприятное ощущение, предшествующее рвоте, часто локализуемое в области глотки и эпигастрия (подложечной области). Представляет собой сложный психофизиологический рефлекс, являющийся защитной реакцией организма на воздействие различных патогенных факторов. Тошнота не является самостоятельным заболеванием, а выступает симптомом множества состояний — от функциональных расстройств пищеварения до серьёзных органических поражений центральной нервной системы.

Физиологические механизмы

Тошнота возникает в результате активации рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге. Этот центр получает сигналы из нескольких источников:

• Желудочно-кишечный тракт: Раздражение слизистой оболочки желудка и кишечника (при отравлениях, инфекциях, переедании) передаётся по блуждающему нерву.
• Вестибулярный аппарат: Сигналы о движении, особенно при укачивании (кинетозе), поступают из внутреннего уха.
• Хеморецепторная триггерная зона (area postrema): Расположена в дне четвёртого желудочка мозга, вне гематоэнцефалического барьера. Она чувствительна к химическим веществам, циркулирующим в крови: токсинам, лекарственным препаратам (например, опиоидам, химиотерапевтическим агентам), продуктам метаболизма (при уремии, кетоацидозе).
• Кора больших полушарий: Эмоциональные факторы (страх, отвращение), зрительные или обонятельные стимулы могут запускать тошноту через высшие нервные центры.

Активация рвотного центра запускает каскад вегетативных реакций: снижается тонус желудка, усиливается сокращение двенадцатиперстной кишки, возникает антиперистальтика, повышается слюноотделение, учащается пульс и дыхание, бледнеют кожные покровы. Тошнота часто сопровождается слабостью, головокружением и потливостью.

Классификация

В клинической практике тошноту классифицируют по нескольким признакам.

По происхождению

• Висцеральная: Связана с раздражением рецепторов внутренних органов. Наиболее частая причина — заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, аппендицит, кишечная непроходимость). Также может возникать при патологии печени, почек, гинекологических заболеваниях (например, при внематочной беременности).
• Центральная: Обусловлена поражением непосредственно головного мозга. Встречается при опухолях, травмах, менингитах, энцефалитах, повышении внутричерепного давления, гипертоническом кризе.
• Вестибулярная (лабиринтная): Связана с нарушением функции вестибулярного аппарата. Характерна для болезни Меньера, лабиринтита, укачивания (морской, воздушной болезни).
• Гематогенно-токсическая: Вызывается циркулирующими в крови токсинами. Наблюдается при инфекционных заболеваниях (грипп, гепатит, пищевые токсикоинфекции), отравлениях (алкоголь, угарный газ, соли тяжелых металлов), почечной и печеночной недостаточности, лучевой болезни, приёме лекарственных препаратов (химиотерапия, наркоз, сердечные гликозиды).
• Психогенная: Возникает как реакция на эмоциональный стресс, страх, отвращение. Может быть проявлением неврозов, депрессии, тревожных расстройств. Классический пример — тошнота при виде крови или неприятной пищи.

По течению

• Острая: Возникает внезапно, длится от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего связана с острыми отравлениями, инфекциями, травмами.
• Хроническая: Длится более нескольких недель. Характерна для функциональных расстройств желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического панкреатита, мигрени, психогенных расстройств.
• Циклическая: Проявляется повторяющимися приступами, чередующимися с бессимптомными периодами. Встречается при синдроме циклической рвоты, мигрени.

Причины

Спектр причин тошноты чрезвычайно широк. Наиболее распространённые из них:

• Заболевания пищеварительной системы: Гастрит, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), панкреатит, холецистит, гепатит, аппендицит, кишечные инфекции, дисбактериоз.
• Инфекционные заболевания: Грипп, ОРВИ, менингит, энцефалит, пищевые токсикоинфекции.
• Неврологические и психические расстройства: Мигрень, повышение внутричерепного давления, опухоли мозга, сотрясение мозга, болезнь Меньера, укачивание, тревожные расстройства, панические атаки, депрессия.
• Эндокринные нарушения: Сахарный диабет (кетоацидоз), тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность.
• Беременность: Тошнота и рвота беременных (токсикоз первой половины беременности) — одно из самых частых состояний, встречающееся у 70–80% женщин.
• Лекарственная терапия: Побочное действие многих препаратов: опиоидных анальгетиков, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, химиотерапевтических агентов, препаратов для наркоза.
• Интоксикации: Алкогольная, никотиновая, отравление угарным газом, солями тяжелых металлов, ядовитыми грибами.
• Сердечно-сосудистые заболевания: Инфаркт миокарда (особенно нижней стенки), гипертонический криз, сердечная недостаточность.

Диагностика

Диагностика направлена на выявление основного заболевания, вызвавшего тошноту. Врач собирает анамнез (характер тошноты, связь с приёмом пищи, временем суток, другими симптомами), проводит физикальное обследование. Для уточнения причины могут назначаться:

• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови (для выявления воспаления, анемии, нарушения функции печени, почек, поджелудочной железы), анализ мочи, тест на беременность, токсикологический скрининг.
• Инструментальные методы: Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — для оценки состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки; УЗИ органов брюшной полости; рентгенография желудка с барием; магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга; электроэнцефалография (ЭЭГ); вестибулометрия.

Лечение

Лечение тошноты в первую очередь направлено на устранение её причины. Симптоматическая терапия включает применение противорвотных средств (антиэметиков).

Основные группы препаратов

• Блокаторы дофаминовых рецепторов (D2): Метоклопрамид, домперидон. Стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта и блокируют триггерную зону. Эффективны при висцеральной и токсической тошноте.
• Блокаторы серотониновых рецепторов (5-HT3): Ондансетрон, гранисетрон. Препараты выбора при тошноте, вызванной химиотерапией и лучевой терапией.
• Антигистаминные препараты (H1-блокаторы): Дименгидринат, меклозин. Используются при вестибулярной тошноте (укачивании).
• Антихолинергические средства: Скополамин. Применяются в виде пластыря для профилактики укачивания.
• Бензодиазепины: Диазепам, лоразепам. Могут использоваться при психогенной тошноте и тошноте, связанной с мигренью.
• Каннабиноиды: Дронабинол. В ряде стран применяется при тошноте, вызванной химиотерапией, однако в России не зарегистрирован.

Немедикаментозные методы

• Диетотерапия: Исключение жирной, жареной, острой пищи, алкоголя, кофеина. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями.
• Коррекция образа жизни: Избегание резких запахов, проветривание помещения, отдых в положении лёжа.
• Психологические методы: Когнитивно-поведенческая терапия, релаксационные техники, акупунктура (акупунктура точки P6 — перикарда) — эффективность доказана в ряде исследований.
• Имбирь: В виде чая, капсул или конфет — традиционное средство, обладающее некоторой эффективностью при тошноте беременных и укачивании.

Тошнота как симптом опасных состояний

Тошнота может быть первым признаком жизнеугрожающих заболеваний. Требуется немедленная медицинская помощь при сочетании тошноты с:

• Рвотой «кофейной гущей» или с примесью алой крови (желудочно-кишечное кровотечение).
• Сильной головной болью, нарушением сознания, судорогами, онемением конечностей (инсульт, менингит).
• Острой болью в животе, напряжением брюшной стенки (перитонит, аппендицит, панкреатит).
• Болью в груди, одышкой, холодным потом (инфаркт миокарда).
• Травмой головы, особенно с потерей сознания.
• Признаками обезвоживания (сухость во рту, редкое мочеиспускание, слабость), особенно у детей и пожилых.

Интересные факты

• Тошнота — один из самых ранних симптомов беременности, появляющийся уже на 2–8 неделе. Его точная причина до конца не выяснена, но связывают с повышением уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
• У некоторых людей тошнота может быть спровоцирована не только физическими, но и психологическими стимулами — например, видом или запахом определённой пищи, даже если она не была испорчена.
• В древности тошноту и рвоту считали очистительным механизмом, и в некоторых культурах их вызывали намеренно (например, в Древнем Риме — для освобождения места за столом).
• Исследования показывают, что тошнота и рвота при мигрени связаны с активацией триггерной зоны, а также с нарушением моторики желудка, который замедляет свою работу во время приступа.

Источники

1. Клинические рекомендации «Тошнота и рвота» (Всероссийское общество клинической фармакологии, 2020).
2. Симптомы и синдромы в гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: Медицина, 2019.
3. Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Фармакология: учебник / Под ред. Р.Н. Аляутдина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Flake Z.A., Scalley R.D., Bailey A.G. Practical selection of antiemetics // American Family Physician. — 2004. — Vol. 69, № 5. — P. 1169–1174.
6. Lee J., et al. Ginger for nausea and vomiting: a systematic review // Journal of Alternative and Complementary Medicine. — 2015. — Vol. 21, № 10. — P. 589–596.