Синдром дефицита внимания

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это нейробиологическое расстройство развития, характеризующееся стойкими и трудно контролируемыми проявлениями невнимательности, импульсивности и гиперактивности. Симптомы начинаются в детском возрасте и часто сохраняются во взрослом возрасте, оказывая значительное влияние на повседневное функционирование, обучение, работу и социальные отношения. СДВГ является одним из наиболее распространённых психических расстройств у детей, с оценками распространённости от 5 до 7% в детской популяции и от 2,5 до 4% у взрослых.

История

Первые описания состояний, напоминающих современное понимание СДВГ, встречаются в медицинской литературе конца XVIII века. В 1798 году шотландский врач Александр Крайтон в своей работе «Исследование природы и происхождения умственного расстройства» описал «болезненную неспособность к вниманию» с характерной «неустойчивостью» и «неспособностью сосредоточиться на одном предмете». В 1845 году немецкий психиатр Генрих Гофман опубликовал стихотворную книгу «Стёпка-Растрёпка», в которой описал персонажей с чертами, напоминающими симптомы СДВГ — «Непоседа Филипп» и «Ганс Смотри-в-небо».

В 1902 году британский педиатр Джордж Фредерик Стилл в серии лекций описал группу детей с «дефектом морального контроля», проявлявшимся в импульсивности, гиперактивности и неспособности к обучению на ошибках. Стилл предположил, что это состояние имеет биологическую основу, а не является результатом плохого воспитания. В 1932 году немецкие врачи Франц Крамер и Ганс Поллнов ввели термин «гиперкинетическое расстройство», подчеркивая двигательную расторможенность как ключевой симптом.

После эпидемии энцефалита 1917–1918 годов у детей, перенёсших это заболевание, наблюдались стойкие нарушения внимания и поведения, что привело к гипотезе о связи СДВГ с поражением головного мозга. В 1947 году американский психиатр Альфред Штраус ввёл термин «синдром минимального мозгового повреждения» (MBD), который доминировал в 1950–1960-х годах. В 1968 году в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-II) впервые появилась категория «гиперкинетическая реакция детства». В 1980 году в DSM-III диагноз был переименован в «синдром дефицита внимания» (ADD) с двумя подтипами — с гиперактивностью и без неё. Современное название «синдром дефицита внимания и гиперактивности» (ADHD) было введено в DSM-IV в 1994 году.

Этиология и патогенез

Генетические факторы

СДВГ имеет высокую наследственность — по данным близнецовых исследований, генетический вклад составляет от 70 до 80%. Идентифицировано несколько генов-кандидатов, связанных с дофаминовой и норадреналиновой нейромедиаторными системами. Наиболее изучены полиморфизмы генов дофаминовых рецепторов DRD4 (7-повторный аллель) и DRD5, а также гена транспортера дофамина DAT1 (SLC6A3). Эти гены регулируют плотность рецепторов и скорость обратного захвата дофамина в синаптической щели, что влияет на эффективность нейротрансмиссии в префронтальной коре, базальных ганглиях и мозжечке.

Нейробиологические механизмы

При СДВГ выявляются структурные и функциональные изменения в головном мозге. Метаанализы нейровизуализационных исследований показывают уменьшение общего объёма мозга на 3–5%, особенно в префронтальной коре (дорсолатеральной и орбитофронтальной), передней поясной коре, базальных ганглиях (хвостатое ядро, скорлупа) и мозжечке. Функциональная МРТ демонстрирует сниженную активацию в лобно-стриарных и лобно-мозжечковых цепях при выполнении задач на внимание и тормозный контроль. Нарушение дофаминовой и норадреналиновой передачи в этих областях приводит к дефициту исполнительных функций — рабочей памяти, планирования, торможения импульсивных реакций и переключения внимания.

Факторы окружающей среды

К факторам риска развития СДВГ относятся:

• Пренатальные факторы: курение и употребление алкоголя матерью во время беременности, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды.
• Перинатальные осложнения: гипоксия плода, родовые травмы, инфекции.
• Постнатальные факторы: воздействие свинца, полихлорированных бифенилов (ПХБ), фталатов и других нейротоксичных веществ.
• Психосоциальные факторы: тяжёлая депривация в раннем детстве (например, в детских домах), хронический стресс, жестокое обращение.

Клиническая картина

Основные симптомы

Согласно DSM-5, симптомы СДВГ группируются в два кластера:

Невнимательность (6 и более симптомов для детей до 16 лет, 5 и более для лиц 17 лет и старше, сохраняющихся не менее 6 месяцев):

• Частая неспособность уделять внимание деталям, ошибки по невнимательности.
• Трудности в поддержании внимания при выполнении заданий или во время игры.
• Создаётся впечатление, что ребёнок не слушает обращённую к нему речь.
• Неспособность следовать инструкциям и завершать учебные задания, домашние дела или профессиональные обязанности.
• Трудности в организации деятельности и времени.
• Избегание или нежелание выполнять задачи, требующие длительного умственного напряжения.
• Частая потеря вещей, необходимых для выполнения задач (игрушки, школьные принадлежности, ключи, документы).
• Лёгкая отвлекаемость на посторонние стимулы.
• Забывчивость в повседневной деятельности.

Гиперактивность и импульсивность (6 и более симптомов для детей до 16 лет, 5 и более для лиц 17 лет и старше):

• Беспокойные движения кистями и стопами, ёрзание на стуле.
• Вставание с места в ситуациях, когда требуется сидеть (в классе, на совещании).
• Бег или лазание в неподходящих ситуациях (у подростков и взрослых — субъективное чувство двигательного беспокойства).
• Неспособность тихо играть или заниматься досугом.
• Нахождение в постоянном движении, «как будто заведённый мотором».
• Чрезмерная говорливость.
• Выкрикивание ответов до того, как вопрос был полностью задан.
• Трудности с ожиданием своей очереди.
• Прерывание других или вторжение в разговоры, игры, занятия.

Специфика у взрослых

У взрослых симптомы СДВГ часто модифицируются: гиперактивность может проявляться как внутреннее беспокойство, суетливость, неспособность расслабиться, выбор активной работы. Импульсивность выражается в финансовых проблемах, частой смене работы, рискованном вождении, злоупотреблении психоактивными веществами. Невнимательность приводит к хронической неорганизованности, опозданиям, невыполнению обещаний, трудностям в управлении временем.

Коморбидные расстройства

СДВГ часто сочетается с другими психическими расстройствами:

• Оппозиционно-вызывающее расстройство (30–50% случаев).
• Расстройство поведения (20–40%).
• Тревожные расстройства (25–30%).
• Депрессивные расстройства (15–30%).
• Расстройства аутистического спектра (10–20%).
• Специфические расстройства обучения (дислексия, дискалькулия — 20–40%).
• Тикозные расстройства (10–20%).
• Расстройства сна (до 50%).
• У взрослых — расстройства личности (антисоциальное, пограничное), злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Диагностика

Диагноз СДВГ устанавливается на основании клинического интервью, сбора анамнеза от родителей, учителей (для детей) и самого пациента. Используются стандартизированные диагностические критерии DSM-5 или МКБ-11 (в России — МКБ-10, где расстройство кодируется как F90.0 — «Нарушение активности и внимания»). Вспомогательные инструменты включают шкалы оценки симптомов (шкала Свансона, Нолана и Пелхама — SNAP-IV, шкала Коннерса, шкала Вендера-Юта для взрослых). Нейропсихологическое тестирование (тест на непрерывную производительность, тест Струпа, тест на сортировку карточек Висконсина) может выявить дефицит исполнительных функций, но не является обязательным для постановки диагноза.

Дифференциальная диагностика проводится с расстройствами настроения, тревожными расстройствами, расстройствами аутистического спектра, специфическими расстройствами обучения, тикозными расстройствами, последствиями черепно-мозговых травм, гипертиреозом, нарушениями слуха и зрения.

Лечение

Медикаментозная терапия

Основу фармакотерапии СДВГ составляют психостимуляторы — препараты метилфенидата (риталин, концерта) и амфетамина (аддералл, виванс). В России метилфенидат и амфетамины не зарегистрированы и не разрешены к применению. В качестве альтернативы используются нестимулирующие препараты: атомоксетин (страттера), гуанфацин (интунив), клонидин (клофелин). Атомоксетин является селективным ингибитором обратного захвата норадреналина и назначается как детям, так и взрослым. Гуанфацин и клонидин — альфа-2-адренергические агонисты, применяемые в основном при сопутствующей гиперактивности и импульсивности.

Психосоциальные вмешательства

Поведенческая терапия включает:

• Обучение родителей навыкам управления поведением ребёнка (система поощрений и наказаний, чёткие правила и рутины).
• Когнитивно-поведенческую терапию для взрослых, направленную на развитие навыков организации, планирования, управления временем и эмоциональной регуляции.
• Социальные тренинги для улучшения межличностных отношений.
• Образовательные вмешательства: адаптация учебной программы, предоставление дополнительного времени на экзаменах, использование технологий для организации обучения.

Диетотерапия и альтернативные методы

Некоторые исследования показывают, что исключение из рациона искусственных красителей, консервантов и салицилатов (диета Файнгольда) может уменьшить симптомы у небольшой части детей. Добавление полиненасыщенных жирных кислот (омега-3) показывает скромный положительный эффект. Нейробиоуправление (ЭЭГ-биофидбек) — метод, направленный на обучение самоконтролю мозговой активности, — имеет ограниченные доказательства эффективности. Физическая активность улучшает когнитивные функции и уменьшает гиперактивность.

Прогноз

СДВГ является хроническим расстройством: у 60–70% детей симптомы сохраняются во взрослом возрасте. У 30–40% пациентов наблюдается полная ремиссия к 25–30 годам. Факторами благоприятного прогноза являются ранняя диагностика, своевременное начало лечения, поддержка семьи и образовательной среды, отсутствие тяжёлых коморбидных расстройств. При отсутствии лечения СДВГ ассоциирован с повышенным риском академической неуспеваемости, низкой профессиональной реализации, финансовых проблем, дорожно-транспортных происшествий, злоупотребления психоактивными веществами, депрессии и суицидального поведения.

Критика и споры

Диагноз СДВГ остаётся предметом научных и общественных дискуссий. Критики указывают на:

• Риск гипердиагностики, особенно у мальчиков школьного возраста, где симптомы могут быть следствием педагогической запущенности или возрастных особенностей.
• Влияние фармацевтической индустрии на продвижение диагноза и медикаментов.
• Культурные различия в восприятии нормального детского поведения — в некоторых странах СДВГ диагностируется значительно реже.
• Отсутствие объективных биомаркеров — диагноз основан исключительно на поведенческих критериях.
• Долгосрочные эффекты психостимуляторов на развивающийся мозг изучены недостаточно.

Сторонники диагноза подчёркивают, что нейровизуализационные и генетические исследования подтверждают биологическую природу расстройства, а эффективность лечения (особенно стимуляторов) является одной из самых высоких в психиатрии.

Источники

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
2. Faraone S.V., et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nature Reviews Disease Primers, 2015, 1:15020.
3. Thapar A., Cooper M. Attention deficit hyperactivity disorder. The Lancet, 2016, 387(10024):1240–1250.
4. Cortese S., et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analysis. The Lancet Psychiatry, 2018, 5(9):727–738.
5. Biederman J., Faraone S.V. Attention-deficit hyperactivity disorder. The Lancet, 2005, 366(9481):237–248.
6. Barkley R.A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, 4th Edition. New York: Guilford Press, 2015.
7. Polanczyk G., et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 2007, 164(6):942–948.
8. Shaw P., et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences, 2007, 104(49):19649–19654.
9. Ковалёв Ю.В., Марилов В.В. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей: диагностика и лечение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2019, 119(5):98–104.
10. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: Академия, 2005.