Тепловой удар

Тепловой удар — это угрожающее жизни патологическое состояние, возникающее в результате общего перегревания организма под воздействием внешних тепловых факторов. В отличие от солнечного удара, который развивается при непосредственном воздействии прямых солнечных лучей на голову, тепловой удар может произойти в любом жарком помещении или на открытой местности без прямого облучения солнцем. Механизм развития связан со срывом терморегуляции: организм теряет способность отдавать избыточное тепло, что приводит к накоплению тепла, повреждению клеток, отеку головного мозга и полиорганной недостаточности. Заболевание классифицируется как неотложное состояние, требующее немедленного охлаждения и медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Основной причиной теплового удара является длительное или интенсивное воздействие высокой температуры окружающей среды при недостаточной теплоотдаче. Система терморегуляции человека поддерживает внутреннюю температуру тела в пределах 36,5–37,5 °C. При повышении внешней температуры выше 30–35 °C или при высокой влажности воздуха основной механизм охлаждения — потоотделение и испарение — становится неэффективным. Если влажность превышает 75 %, испарение пота практически прекращается, и организм начинает перегреваться.

К факторам, способствующим развитию теплового удара, относятся:

• Физическая работа в условиях высокой температуры (металлургия, горные работы, строительство, литейное производство).
• Интенсивные спортивные тренировки в жаркую погоду (бег, футбол, кроссфит).
• Недостаточное потребление жидкости.
• Ношение плотной, не дышащей одежды.
• Приём некоторых лекарств (диуретики, антихолинергические средства, нейролептики).
• Употребление алкоголя.
• Нарушение адаптации к жаре у непривычных людей (туристы, мигранты из холодного климата).
• Детский и пожилой возраст, ожирение, хронические сердечно-сосудистые заболевания.
• Нахождение в закрытом автомобиле без кондиционера летом.

Патогенез включает несколько стадий: сначала расширяются периферические сосуды, снижается артериальное давление, учащается пульс. Затем, при исчерпании компенсаторных механизмов, температура тела неуклонно растёт. При достижении порога 39–40 °C начинается денатурация белков, повреждение клеток эндотелия, активируется каскад воспалительных реакций. Развивается «тепловой шок» — системная воспалительная реакция, приводящая к коагулопатии, острой почечной недостаточности, повреждению печени, аритмиям и отёку мозга. При температуре выше 42 °C смертность без экстренных мер может достигать 80 %.

Клинические проявления

Клиническая картина теплового удара развивается постепенно или внезапно. Выделяют три степени тяжести:

• Лёгкая степень (температура тела 37–38 °C): головная боль, головокружение, тошнота, общая слабость, учащённое дыхание, жажда, покраснение кожи. Артериальное давление может быть слегка повышено, пульс учащён.
• Средняя степень (температура 38,5–40 °C): нарастают головная боль, выраженная слабость, рвота, нарушение координации, шаткость походки, возможны кратковременные обмороки. Кожа влажная или сухая, горячая на ощупь. Пульс резко учащён (до 120–140 ударов в минуту), артериальное давление снижается.
• Тяжёлая степень (гиперпирексия свыше 40 °C, часто до 42–43 °C): потеря сознания, судороги, бред, галлюцинации, кома. Кожа сухая, горячая, может быть цианотичной. Дыхание поверхностное, частое, сменяется редким. Пульс нитевидный, артериальное давление критически низкое. Возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

При классическом тепловом ударе, характерном для пожилых людей и хронических больных в периоды аномальной жары, симптоматика может развиваться в течение нескольких дней. При «активном» тепловом ударе (у спортсменов, военных, работников горячих цехов) — в течение нескольких часов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинических данных:

• Анамнез: пребывание в жаркой среде, интенсивная нагрузка, употребление алкоголя, пожилой возраст.
• Объективное обследование: высокая температура тела (ректальная измеряется обязательно, оральная или подмышечная может быть занижена), горячая сухая кожа (иногда влажная на ранней стадии), тахикардия, гипотония, изменённое психическое состояние.
• Лабораторные данные: повышение уровня креатинина, мочевины, ACT, АЛТ, лактата, креатинкиназы; снижение уровня натрия (дегидратация) или повышение (при гипернатриемии); коагулопатия; ацидоз.
• Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными заболеваниями (энцефалит, менингит, малярия), отравлением амфетамином или MDMA (экстази), злокачественной гипертермией, злокачественным нейролептическим синдромом, сепсисом.

Неотложная помощь и лечение

Тепловой удар требует немедленного начала охлаждения на месте и последующей госпитализации.

Первая помощь:

• Перенести пострадавшего в прохладное место, в тень, в вентилируемое помещение.
• Снять излишнюю одежду.
• Обеспечить покой, приподнять ноги (если нет отёка лёгких).
• Начать активное охлаждение: обложить тело влажными тканями, обливать водой (комнатной температуры, не ледяной), обмахивать, прикладывать лёд на крупные сосуды (шея, пах, подмышки), на голову и грудь.
• При сохранении сознания поить прохладной водой, при тошноте — мелкими глотками.
• Не давать жаропонижающих (парацетамол, ибупрофен) — они неэффективны при тепловом ударе, так как механизм не связан с инфекцией.
• Вызвать скорую помощь.

Медицинская помощь в стационаре включает:

• Продолжение охлаждения (охлаждающее одеяло, внутривенное введение холодных растворов, промывание желудка и мочевого пузыря холодной водой при тяжёлых случаях).
• Восстановление водно-электролитного баланса (инфузия кристаллоидов, коррекция калия, натрия, магния).
• Симптоматическая терапия: противосудорожные препараты (диазепам), миорелаксанты (дантролен), кардиотоники, введение кортикостероидов (спорно, не является стандартом).
• Респираторная поддержка (оксигенотерапия, ИВЛ при отёке лёгких или коме).
• Коррекция коагулопатии (свежезамороженная плазма, тромбоциты).

Прогноз зависит от длительности гипертермии (критично — более 40 °C в течение >60 минут) и наличия осложнений (полиорганная недостаточность, острая почечная недостаточность, кома). Без лечения летальность при тяжёлой форме достигает 70–80 %, при своевременном начале адекватного охлаждения — снижается до 10–20 %.

Осложнения

При несвоевременном лечении или длительной гипертермии развиваются:

• Отёк головного мозга — наиболее опасное осложнение, приводящее к судорогам, коме, смерти.
• Острая почечная недостаточность — вследствие рабдомиолиза (распад мышечной ткани) и повреждения канальцев.
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — тяжёлое поражение лёгких.
• Сердечно-сосудистая недостаточность — аритмии, инфаркт миокарда (редко, чаще у пожилых).
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС-синдром) — коагулопатия потребления, микротромбозы.
• Печёночная недостаточность (цитолиз гепатоцитов) — может развиться через 1–3 суток.

Долгосрочные последствия включают неврологический дефицит (атаксия, когнитивные нарушения, эпилепсия), хроническую почечную недостаточность, вегетативные расстройства.

Профилактика

Профилактические меры направлены на снижение тепловой нагрузки на организм:

• В жаркую погоду избегать пребывания на солнце в часы пика (11:00–16:00). Планировать активность на утро или вечер.
• Постоянно восполнять потерю жидкости (не менее 2–3 литров воды в день при жаре, дробными порциями). Не ждать чувства жажды.
• Носить свободную светлую одежду из натуральных дышащих тканей (лён, хлопок), головной убор.
• При работе в горячих цехах использовать вентиляцию, кондиционеры, регулярные перерывы в прохладном месте.
• В автомобилях не оставлять детей и животных в закрытом салоне (даже при 25 °C на улице, внутри машины за 10 минут температура может подняться до 40–50 °C).
• Адаптироваться к жаре постепенно — при смене климата или при начале сезона.
• Не употреблять алкоголь и наркотики в жаркую погоду (они нарушают терморегуляцию и вызывают дегидратацию).
• Лицам из групп риска (пожилые, дети, хронически больные, ожирение) — особый контроль.

Тепловой удар у особых групп населения

У детей

Дети менее адаптированы к жаре из-за незрелой системы потоотделения и большего соотношения поверхности тела к массе. Тепловой удар у ребёнка может развиться при температуре окружающей среды 28–30 °C, если ребёнок одет неадекватно или находится в непроветриваемом помещении. Симптомы: капризность, отказ от еды, вялость, сухость языка, высокая температура. Требуется немедленное охлаждение (обтирание влажной пелёнкой) и вызов врача.

У пожилых

После 65 лет количество потовых желёз уменьшается, сердечно-сосудистая система слабее реагирует на перераспределение крови, часто имеются сопутствующие заболевания (гипертония, диабет, приём диуретиков). Даже умеренная жара (25 °C) при высокой влажности может приводить к тепловому удару. Пожилые люди также могут не ощущать жажду (пресбижажда). Рекомендуется проветривание помещений, кондиционирование, регулярный приём жидкости по часам.

У спортсменов

Интенсивные тренировки в жаркую погоду (бег на длинные дистанции, футбол, велоспорт, кроссфит) — частая причина «активного» теплового удара. Смертельные случаи среди бегунов-марафонцев в США регистрируются ежегодно. Профилактика: акклиматизация (10–14 дней), тренировки в ранние утренние или поздние вечерние часы, частое питьё (воды и изотонических напитков), контроль пульса и температуры тела.

Исторические сведения

Первые описания теплового удара датируются античностью. Древнегреческий врач Гиппократ в своих трактатах упоминал о «тепловом истощении» у рабов, работающих в условиях жары. В 1813 году итальянский врач Луиджи Порро опубликовал первый подробный клинический случай теплового удара у каменотёса. Во время Крымской войны (1853–1856) и Первой мировой войны массовые тепловые удары фиксировались у солдат, марширующих в тяжёлом обмундировании в жарком климате. Название «тепловой удар» (англ. heat stroke) закрепилось в английской медицинской литературе в 1930-х годах.

В XX веке масштабные исследования тепловых поражений проводились в связи с эксплуатацией шахт (в Южной Африке, Австралии), строительством Панамского канала, а также в ходе войны в Персидском заливе (операция «Буря в пустыне», 1991). Современная классификация и протоколы лечения разработаны в 2000-х годах на основе доказательной медицины.

Источники

• Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. «Гигиена детей и подростков». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Воробьёв А. И. (ред.). «Руководство по неотложной медицинской помощи». — М.: Медицина, 2012.
• Марусанов В. Е. «Тепловые поражения: патогенез, клиника, диагностика, лечение». — М.: РМА ПО, 2003.
• Национальное руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С. Ф. Багненко, А. Л. Верткина, М. Ш. Хубутии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Bouchama A., Knochel J. P. «Heat stroke». — New England Journal of Medicine, 2002, vol. 346, no. 25, pp. 1978–1988.
• World Health Organization. «Heat and health». — Fact sheet, 2023.