Трансплантация костного мозга

Трансплантация костного мозга (ТКМ) — это медицинская процедура, заключающаяся во внутривенном введении гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) реципиенту для восстановления кроветворной и иммунной систем, повреждённых в результате заболеваний или проведённой терапии. Костный мозг является основным кроветворным органом, расположенным внутри костей (в основном в тазовых, грудине, рёбрах), где производятся все клетки крови: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Трансплантация позволяет заменить больной или разрушенный костный мозг пациента здоровым донорским.

История

Первые попытки переливания костного мозга предпринимались ещё в конце XIX века, однако современная история ТКМ началась в середине XX века. В 1956 году американский врач Эдвард Донналл Томас (Edward Donnall Thomas) впервые успешно выполнил трансплантацию костного мозга между однояйцевыми близнецами. В 1959 году он провёл первую аллогенную трансплантацию (от неродственного донора) пациенту с лейкозом, но процедура завершилась неудачно из-за реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В 1968 году была выполнена первая успешная аллогенная ТКМ от родственного донора (брата) пациенту с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом. За разработку методов трансплантации костного мозга Эдвард Томас был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1990 году.

В СССР первая успешная трансплантация костного мозга была проведена в 1975 году в Институте гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург) под руководством профессора Б. В. Афанасьева. В 1990-е годы в России начали формироваться регистры доноров костного мозга, а в 2000-е годы — внедряться современные протоколы трансплантации.

Виды трансплантации

Трансплантация костного мозга классифицируется по источнику стволовых клеток и по донору.

По источнику стволовых клеток

• Аутологичная трансплантация — пациенту вводят его собственные стволовые клетки, предварительно заготовленные до начала высокодозной химиотерапии или лучевой терапии. Используется при лимфомах, множественной миеломе, некоторых солидных опухолях (рак яичка, нейробластома).
• Аллогенная трансплантация — стволовые клетки получают от другого человека (донора). Донор может быть родственным (сиблинг, родитель) или неродственным (из регистра доноров). Применяется при лейкозах, апластической анемии, наследственных заболеваниях крови (талассемия, серповидноклеточная анемия).
• Сигенная трансплантация — частный случай аллогенной, когда донором является однояйцевый близнец реципиента. Встречается редко, но даёт минимальный риск РТПХ.

По типу донора

• Родственная трансплантация — донором является родственник первой линии (брат, сестра) с совместимостью по системе HLA (человеческий лейкоцитарный антиген). Вероятность полной совместимости между сиблингами — около 25 %.
• Неродственная трансплантация — донор найден в международном или национальном регистре доноров костного мозга. Требуется высокая степень HLA-совместимости (10/10 или 9/10 аллелей).
• Гаплоидентичная трансплантация — донором является частично совместимый родственник (например, родитель или ребёнок), совпадающий по половине HLA-генов. В последние годы стала активно применяться благодаря разработке протоколов деплеции (удаления) Т-лимфоцитов.

Показания и противопоказания

Показания

ТКМ применяется при заболеваниях, при которых собственный костный мозг не способен выполнять свои функции или поражён злокачественным процессом. Основные показания:

• Острые лейкозы (лимфобластный, миелобластный) — в ремиссии или при рецидиве.
• Хронические лейкозы (миелолейкоз, лимфолейкоз) — при прогрессировании или неэффективности стандартной терапии.
• Лимфомы (ходжкинские и неходжкинские) — при рецидивах.
• Множественная миелома — как часть высокодозной терапии.
• Апластическая анемия — при тяжёлой форме.
• Наследственные заболевания крови (талассемия, серповидноклеточная анемия, иммунодефициты, метаболические болезни).

Противопоказания

• Тяжёлые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, лёгочные, печёночные, почечные) в стадии декомпенсации.
• Активные инфекционные процессы (в том числе ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, неконтролируемый туберкулёз).
• Психические расстройства, не позволяющие пациенту соблюдать режим лечения.
• Возраст старше 65–70 лет (относительное противопоказание, зависит от общего состояния).

Процедура трансплантации

Этап 1: Подготовка (кондиционирование)

Перед введением стволовых клеток пациент проходит курс кондиционирования — высокодозной химиотерапии (часто с включением алкилирующих агентов, например, циклофосфамида, бусульфана) и/или тотального облучения тела. Цель — уничтожить опухолевые клетки, подавить иммунную систему реципиента для предотвращения отторжения донорских клеток и освободить «ниши» в костном мозге для приживления трансплантата.

Этап 2: Забор стволовых клеток

Стволовые клетки могут быть получены тремя способами:

• Аспирация костного мозга — под общей анестезией из задних гребней подвздошных костей шприцем забирают костный мозг (обычно 500–1000 мл). Процедура занимает 30–60 минут.
• Аферез периферических стволовых клеток — после стимуляции донора гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) стволовые клетки выходят в кровоток, откуда их выделяют с помощью аппарата для афереза. Метод менее инвазивен и чаще используется.
• Забор пуповинной крови — стволовые клетки из пуповинной крови новорождённого замораживают и хранят в банках пуповинной крови.

Этап 3: Введение трансплантата

Стволовые клетки вводят внутривенно капельно, аналогично переливанию крови. Процедура длится 1–4 часа. Донорские клетки мигрируют в костный мозг реципиента и начинают размножаться (приживление). Период приживления обычно занимает 2–4 недели, в течение которых пациент находится в стерильном боксе из-за высокого риска инфекций.

Этап 4: Посттрансплантационный период

После введения клеток пациент получает иммуносупрессивную терапию (например, циклоспорин, метотрексат) для профилактики РТПХ. Проводится мониторинг восстановления кроветворения (анализы крови, биопсия костного мозга), контроль инфекций и коррекция осложнений.

Осложнения

ТКМ сопряжена с высоким риском серьёзных осложнений:

• Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) — донорские Т-лимфоциты атакуют ткани реципиента. Различают острую (развивается в первые 100 дней, поражает кожу, печень, кишечник) и хроническую (после 100 дней, может затрагивать лёгкие, глаза, суставы) формы. Лечение — кортикостероиды, иммуносупрессоры.
• Инфекции — из-за глубокой иммуносупрессии (вирусные: цитомегаловирус, герпес; бактериальные; грибковые).
• Болезнь «трансплантат против лейкоза» — полезный эффект, при котором донорские клетки уничтожают остаточные опухолевые клетки.
• Веноокклюзионная болезнь печени — поражение печени, связанное с токсичностью кондиционирования.
• Отторжение трансплантата — редко, чаще при неполной HLA-совместимости.
• Вторичные злокачественные опухоли — риск повышен в отдалённом периоде.

Донорство костного мозга

Донором может стать здоровый человек в возрасте 18–45 лет (в некоторых регистрах до 60 лет) без серьёзных заболеваний. Для включения в регистр доноров сдают образец крови (или мазок со щеки) для HLA-типирования. При совпадении с пациентом донор проходит медицинское обследование и даёт информированное согласие. Забор стволовых клеток (аферез или аспирация) проводится в условиях стационара. В России действуют несколько регистров доноров костного мозга, в том числе Национальный регистр доноров костного мозга имени Васи Перевощикова (НРДКМ). Процедура донорства является добровольной и безвозмездной.

Результаты и прогноз

Выживаемость после ТКМ зависит от типа заболевания, стадии, вида трансплантации, степени HLA-совместимости, возраста пациента и развития осложнений. При острых лейкозах в первой ремиссии 5-летняя выживаемость после аллогенной ТКМ от родственного донора составляет 50–70 %, при трансплантации от неродственного донора — 40–60 %. При апластической анемии — до 80–90 %. Аутологичная ТКМ при лимфомах и миеломе даёт 5-летнюю выживаемость 40–60 %. В целом, ТКМ остаётся методом с высокой летальностью (10–30 % в первые 100 дней), но для многих пациентов — единственным шансом на излечение.

Интересные факты

• Первая в мире успешная трансплантация костного мозга неродственному донору была выполнена в 1973 году в США.
• В 2024 году в России насчитывалось около 200 000 потенциальных доноров костного мозга в регистрах.
• ТКМ может быть проведена не только от человека, но и от генетически модифицированных животных (ксенотрансплантация) — пока экспериментально.
• Стволовые клетки пуповинной крови обладают меньшей иммуногенностью, что позволяет использовать их при неполной HLA-совместимости.

Источники

• Edward D. Thomas, «Bone Marrow Transplantation», New England Journal of Medicine, 1975.
• National Cancer Institute (NCI), «Bone Marrow Transplantation and Peripheral Blood Stem Cell Transplantation», 2023.
• Клинические рекомендации «Трансплантация костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток», Минздрав РФ, 2021.
• Афанасьев Б. В., «Трансплантация костного мозга в России: история и современное состояние», Гематология и трансфузиология, 2018.
• World Marrow Donor Association (WMDA), Annual Report, 2023.