Целиакия

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — это хроническое, генетически обусловленное аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью белка глютена, содержащегося в злаковых культурах (пшеница, рожь, ячмень). При целиакии употребление глютена приводит к повреждению ворсинок тонкого кишечника, что вызывает нарушение всасывания питательных веществ и развитие широкого спектра клинических проявлений. Заболевание является пожизненным и требует строгого соблюдения безглютеновой диеты.

Этиология и патогенез

Генетическая предрасположенность

Целиакия развивается у лиц с определёнными генетическими маркерами — гаплотипами HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Наличие этих генов является необходимым, но не достаточным условием для развития болезни: около 30–40 % населения являются носителями этих генов, но заболевает лишь 1–3 % из них. Запуск аутоиммунного процесса происходит при взаимодействии генетической предрасположенности с факторами окружающей среды, в первую очередь с глютеном.

Аутоиммунный механизм

При попадании глютена в кишечник у предрасположенных лиц происходит аномальная иммунная реакция. Ключевую роль играют Т-лимфоциты, которые распознают фрагменты глютена, модифицированные ферментом тканевой трансглутаминазой. Это приводит к активации иммунного ответа, выработке антител к тканевой трансглутаминазе и к эндомизию, а также к повреждению эпителия тонкой кишки. В результате развивается атрофия ворсинок и гиперплазия крипт, что ведёт к мальабсорбции.

Триггеры

Помимо генетической предрасположенности, для развития целиакии часто требуется дополнительный триггер. Ими могут выступать:

• Инфекции (особенно ротавирусная, энтеровирусная);
• Стрессовые ситуации;
• Хирургические вмешательства;
• Беременность и роды;
• Введение глютена в рацион в раннем детском возрасте.

Эпидемиология

Целиакия является одним из наиболее распространённых генетически обусловленных заболеваний. По данным различных исследований, распространённость в мире составляет от 0,5 % до 2 % населения. В России, по оценкам, целиакией страдает около 1 % населения (примерно 1,5 миллиона человек), однако диагностируется лишь незначительная часть случаев (менее 10 %). Заболевание чаще встречается у женщин (соотношение 2:1). Целиакия может развиться в любом возрасте, включая пожилой.

Клинические проявления

Классическая (кишечная) форма

Характеризуется симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта:

• Хроническая диарея (стеаторея — жирный, зловонный стул);
• Вздутие живота, метеоризм;
• Боли в животе;
• Потеря веса;
• Снижение аппетита;
• Тошнота, рвота.

Атипичная (внекишечная) форма

У многих пациентов (до 50–70 %) кишечные симптомы выражены слабо или отсутствуют. На первый план выходят внекишечные проявления:

• Железодефицитная анемия (резистентная к лечению препаратами железа);
• Остеопороз, остеомаляция (из-за нарушения всасывания кальция и витамина D);
• Хроническая усталость, слабость;
• Дерматит герпетиформный (кожные высыпания, зуд);
• Афтозный стоматит;
• Нарушение менструального цикла, бесплодие;
• Неврологические симптомы: атаксия, периферическая нейропатия, эпилепсия;
• Повышение уровня печёночных трансаминаз.

Бессимптомная (латентная) форма

У части пациентов, имеющих характерные изменения слизистой оболочки тонкой кишки и положительные серологические маркеры, клинические симптомы отсутствуют. Такая форма часто выявляется случайно при обследовании по другим причинам.

Диагностика

Серологический скрининг

Первым этапом диагностики является определение в крови специфических антител:

• Антитела к тканевой трансглутаминазе (IgA и IgG);
• Антитела к эндомизию (IgA);
• Антитела к деамидированным пептидам глиадина (IgA и IgG).

Наибольшей диагностической ценностью обладают антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA. Для исключения селективного дефицита IgA (часто встречается при целиакии) одновременно определяют общий уровень IgA.

Эндоскопия с биопсией

Золотым стандартом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование выявляет характерные изменения: атрофию ворсинок, гиперплазию крипт, увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов. Для оценки степени повреждения используется классификация Марша (Marsh-Oberhuber).

Генетическое тестирование

Определение гаплотипов HLA-DQ2/DQ8 позволяет исключить целиакию с высокой вероятностью. Отрицательный результат теста (отсутствие обоих гаплотипов) практически исключает заболевание. Положительный результат подтверждает предрасположенность, но не является диагнозом.

Диагностические критерии (ESPGHAN)

Согласно рекомендациям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), диагноз целиакии может быть установлен без биопсии у детей и подростков при наличии:

• Высокого уровня антител к тканевой трансглутаминазе (более 10-кратного превышения верхней границы нормы);
• Положительных антител к эндомизию;
• Наличия гаплотипов HLA-DQ2/DQ8.

Лечение

Безглютеновая диета

Единственным эффективным методом лечения целиакии является пожизненное и строгое исключение из рациона продуктов, содержащих глютен. Под запрет попадают:

• Пшеница (включая полбу, спельту, манную крупу, булгур, кускус);
• Рожь;
• Ячмень (включая перловую крупу, ячневую крупу);
• Продукты, содержащие эти злаки (хлеб, макароны, выпечка, пиво, соусы, колбасные изделия, кондитерские изделия).

Разрешены: рис, кукуруза, гречка, картофель, бобовые, мясо, рыба, яйца, молочные продукты, фрукты, овощи, а также специальные безглютеновые продукты (маркировка «без глютена» или перечёркнутый колос).

Медикаментозная терапия

При строгом соблюдении диеты большинство пациентов не нуждаются в лекарствах. В тяжёлых случаях (рефрактерная целиакия) могут применяться:

• Глюкокортикостероиды (преднизолон);
• Иммуносупрессоры (азатиоприн);
• Биологические препараты (в клинических исследованиях).

Коррекция дефицитов

Пациентам с мальабсорбцией назначают препараты железа, кальция, витамина D, фолиевой кислоты, витамина B12, цинка.

Осложнения

При отсутствии лечения или несоблюдении диеты возможны следующие осложнения:

• Рефрактерная целиакия (отсутствие ответа на диету);
• Язвенный еюноилеит;
• Лимфома тонкой кишки (Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией);
• Аденокарцинома тонкой кишки;
• Остеопороз и патологические переломы;
• Бесплодие;
• Неврологические нарушения.

Прогноз

При своевременной диагностике и строгом соблюдении безглютеновой диеты прогноз благоприятный. Клиническое улучшение наступает в течение нескольких недель, восстановление слизистой оболочки кишечника — через 6–12 месяцев. Риск развития злокачественных новообразований при соблюдении диеты снижается до уровня общей популяции.

Интересные факты

• Целиакия была впервые описана древнегреческим врачом Аретеем Каппадокийским в I веке н. э. под названием «коилиакос» (от греч. «koilia» — живот).
• Связь между употреблением пшеницы и симптомами заболевания была установлена голландским педиатром Виллемом Дике в 1950 году во время Второй мировой войны, когда из-за нехватки хлеба состояние детей с целиакией улучшилось.
• В России целиакия включена в перечень заболеваний, дающих право на получение бесплатного специализированного лечебного питания (безглютеновых продуктов) для детей-инвалидов.

Источники

• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению целиакии у взрослых (2021).
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению целиакии у детей (2020).
• ESPGHAN guidelines for diagnosing coeliac disease (2020).
• Green P.H.R., Cellier C. Celiac disease. New England Journal of Medicine, 2007.
• Fasano A., Catassi C. Clinical practice. Celiac disease. New England Journal of Medicine, 2012.