Остеопороз

Остеопороз — это хроническое прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов. Относится к группе метаболических остеопатий. Остеопороз является одним из наиболее распространённых неинфекционных заболеваний в мире, особенно среди лиц пожилого возраста.

Этиология и патогенез

В основе развития остеопороза лежит дисбаланс между процессами костеобразования и костной резорбции. В норме костная ткань постоянно обновляется: остеокласты разрушают старую кость, а остеобласты формируют новую. При остеопорозе скорость резорбции превышает скорость формирования, что приводит к постепенной утрате костной массы.

Факторы риска

Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска:

• Немодифицируемые:
• Возраст (старше 65 лет)
• Женский пол (особенно после менопаузы)
• Наследственная предрасположенность (переломы у родителей)
• Принадлежность к европеоидной или азиатской расе
• Ранняя менопауза (до 45 лет)

• Модифицируемые:
• Низкая масса тела (индекс массы тела менее 20 кг/м²)
• Дефицит кальция и витамина D в рационе
• Курение и злоупотребление алкоголем
• Малоподвижный образ жизни
• Длительный приём глюкокортикостероидов
• Заболевания эндокринной системы (гипертиреоз, сахарный диабет 1 типа)

Патогенез

Ключевым механизмом является активация остеокластов под влиянием различных факторов. У женщин в постменопаузе основную роль играет дефицит эстрогенов, которые в норме подавляют резорбцию кости. У пожилых людей обоих полов важную роль играет возрастное снижение всасывания кальция в кишечнике и дефицит витамина D. Глюкокортикоиды подавляют активность остеобластов и усиливают резорбцию.

Классификация

Остеопороз классифицируют по происхождению, локализации и степени тяжести.

По происхождению

• Первичный остеопороз:
• Постменопаузальный (тип I) — развивается у женщин через 5–10 лет после менопаузы, преимущественно поражает трабекулярную кость (позвонки, лучевая кость).
• Сенильный (тип II) — развивается у лиц старше 70 лет, поражает как трабекулярную, так и кортикальную кость (бедро, позвоночник).
• Идиопатический — встречается редко, у лиц молодого возраста без явных причин.

• Вторичный остеопороз — развивается на фоне других заболеваний или приёма лекарственных средств:
• Эндокринный (гиперкортицизм, гиперпаратиреоз, гипогонадизм)
• Медикаментозный (глюкокортикоиды, антиконвульсанты, ингибиторы ароматазы)
• Воспалительный (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
• Алиментарный (дефицит кальция, витамина D, нервная анорексия)

По локализации

• Диффузный (равномерное поражение всего скелета)
• Регионарный (например, при длительной иммобилизации конечности)

По степени тяжести (по данным денситометрии)

Критерий основан на Т-критерии — отклонении от пиковой костной массы здорового молодого человека:

• Норма: Т-критерий > -1,0
• Остеопения: -1,0 > Т-критерий > -2,5
• Остеопороз: Т-критерий < -2,5
• Тяжёлый остеопороз: Т-критерий < -2,5 в сочетании с переломом

Клиническая картина

Длительное время остеопороз протекает бессимптомно. Первым клиническим проявлением часто становится перелом при минимальной травме (падение с высоты собственного роста, кашель, чихание). Наиболее характерны:

• Переломы позвонков — компрессионные переломы тел позвонков. Могут протекать бессимптомно или проявляться острой болью в спине, снижением роста, формированием грудного кифоза («вдовий горб»). Множественные переломы приводят к деформации грудной клетки и нарушению функции лёгких.
• Перелом шейки бедра — один из наиболее тяжёлых остеопоротических переломов, требующий хирургического лечения. У пожилых пациентов часто приводит к инвалидизации и повышению смертности.
• Перелом лучевой кости в типичном месте — перелом дистального отдела лучевой кости (перелом Коллеса). Часто возникает при падении на вытянутую руку.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов.

Инструментальные методы

• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) — «золотой стандарт» диагностики. Измеряет минеральную плотность кости (МПК) в поясничном отделе позвоночника, шейке бедра и бедре в целом. Результат выражается в Т- и Z-критериях.
• Количественная компьютерная томография (ККТ) — позволяет измерить МПК в трабекулярной кости, но используется реже из-за более высокой лучевой нагрузки.
• Рентгенография — информативна только при значительной потере костной массы (более 30–40%). Позволяет выявить компрессионные переломы позвонков.
• Ультразвуковая денситометрия — скрининговый метод, измеряет скорость распространения ультразвука в пяточной кости.

Лабораторные методы

Проводятся для исключения вторичных причин остеопороза:

• Общий анализ крови, биохимия (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, 25-гидроксивитамин D)
• Гормональные исследования (ТТГ, паратгормон, кортизол, половые гормоны)
• Маркёры костного метаболизма (остеокальцин, С-концевые телопептиды коллагена I типа)

Скрининг

Всемирная организация здравоохранения рекомендует проведение денситометрии женщинам старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет, а также лицам с факторами риска в более молодом возрасте. В России скрининг проводится в рамках диспансеризации.

Лечение

Цели лечения: замедление потери костной массы, увеличение МПК, снижение риска переломов. Лечение включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

Немедикаментозное лечение

• Коррекция образа жизни: отказ от курения и алкоголя, регулярная физическая активность (ходьба, упражнения с отягощением, равновесие).
• Диета: достаточное потребление кальция (1000–1200 мг/сут) и витамина D (800–2000 МЕ/сут). Источники кальция: молочные продукты, зелёные листовые овощи, обогащённые продукты. При недостаточном поступлении с пищей — добавки.
• Профилактика падений: устранение факторов риска (плохое освещение, скользкие полы, ковры), использование вспомогательных средств (трости, ходунки), коррекция зрения.

Медикаментозное лечение

Препараты делятся на антирезорбтивные (подавляющие костную резорбцию) и анаболические (стимулирующие костеобразование).

• Антирезорбтивные препараты:
• Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота, ибандронат) — препараты первой линии. Ингибируют активность остеокластов. Принимаются внутрь или внутривенно. Требуют соблюдения правил приёма (натощак, запивать большим количеством воды, не ложиться в течение 30–60 минут) для предотвращения эзофагита.
• Деносумаб — моноклональное антитело к RANKL, подавляет созревание остеокластов. Вводится подкожно каждые 6 месяцев. Не требует коррекции дозы при почечной недостаточности.
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) — ралоксифен, баведоксифен. Применяются у женщин в постменопаузе. Снижают риск переломов позвонков, но не шейки бедра. Повышают риск венозных тромбоэмболий.
• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — эстрогены (с прогестинами при сохранённой матке). Эффективна, но применяется ограниченно из-за риска рака молочной железы, тромбозов и сердечно-сосудистых осложнений.

• Анаболические препараты:
• Терипаратид — рекомбинантный фрагмент паратиреоидного гормона. Стимулирует активность остеобластов. Применяется при тяжёлом остеопорозе, неэффективности бисфосфонатов, при переломах. Лечение ограничено 2 годами.
• Ромосозумаб — моноклональное антитело к склеростину, обладает двойным действием (стимулирует костеобразование и подавляет резорбцию). Вводится подкожно ежемесячно. Лечение ограничено 1 годом.

Хирургическое лечение

Применяется при переломах шейки бедра (эндопротезирование тазобедренного сустава) и при компрессионных переломах позвонков (вертебропластика, кифопластика).

Профилактика

Первичная профилактика направлена на достижение пиковой костной массы в молодом возрасте (до 30 лет) и включает:

• Адекватное потребление кальция и витамина D
• Регулярные физические нагрузки (бег, прыжки, силовые тренировки)
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем

Вторичная профилактика — предотвращение переломов у лиц с диагностированным остеопорозом или остеопенией, включает медикаментозное лечение и коррекцию образа жизни.

Прогноз

Прогноз зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, приверженности лечению. При своевременной диагностике и адекватной терапии возможно замедление потери костной массы и снижение риска переломов на 40–70%. Наиболее неблагоприятный прогноз — у пациентов с переломом шейки бедра: в течение первого года после перелома смертность достигает 20–30%, а до 50% выживших остаются инвалидами.

Эпидемиология

Остеопороз является одной из главных причин инвалидности и смертности среди пожилых людей. По данным Международного фонда остеопороза, в мире остеопорозом страдают около 200 миллионов женщин. Каждая третья женщина старше 50 лет и каждый пятый мужчина того же возраста перенесут хотя бы один остеопоротический перелом. В России, по оценкам, остеопорозом страдают около 14 миллионов человек, а ежегодно регистрируется более 130 тысяч переломов шейки бедра.

Источники

1. Клинические рекомендации «Остеопороз» (Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021).
2. Диагностика и лечение остеопороза. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
3. Международный фонд остеопороза (International Osteoporosis Foundation). Отчёты и статистические данные.
4. Всемирная организация здравоохранения. Критерии диагностики остеопороза.
5. Учебник «Эндокринология» под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко (2020).