Целлюлит глазницы

Целлюлит глазницы (орбитальный целлюлит) — это острое инфекционное воспаление жировой клетчатки глазницы (орбиты), расположенной позади глазного яблока. Заболевание относится к неотложным состояниям в офтальмологии и оториноларингологии, так как из-за анатомической близости к головному мозгу, зрительному нерву и крупным сосудам быстро прогрессирует и может привести к необратимой потере зрения, тромбозу кавернозного синуса, менингиту и сепсису. В отличие от пресептального целлюлита (воспаления тканей век и передней части орбиты), орбитальный целлюлит затрагивает глубокие структуры глазницы, что требует немедленного системного лечения антибиотиками и, нередко, хирургического вмешательства.

Этиология и патогенез

Возбудители

Наиболее частыми возбудителями орбитального целлюлита являются бактерии, проникающие в орбиту из смежных очагов инфекции. В большинстве случаев (около 70–80 %) выявляются:

• Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) — часто в ассоциации с другими микроорганизмами;
• Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы A);
• Streptococcus pneumoniae (пневмококк);
• Анаэробные бактерии (например, Peptostreptococcus, Bacteroides), особенно при одонтогенных источниках;
• Haemophilus influenzae (у детей до 5 лет, до внедрения вакцинации).

У пациентов с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом или травмами возможны грибковые возбудители (например, Mucor или Aspergillus), вызывающие мукормикоз орбиты — крайне тяжёлую форму с высокой летальностью.

Пути распространения инфекции

Основные пути проникновения инфекции в глазницу:

1. Риносинусогенный (наиболее частый, до 60–80 % случаев) — переход воспаления из околоносовых пазух (чаще всего из решётчатого лабиринта или лобной пазухи) через тонкие костные стенки или по венозным сосудам.
2. Одонтогенный — распространение инфекции от зубов верхней челюсти (периодонтит, абсцесс) через верхнечелюстную пазуху.
3. Травматический — проникновение бактерий при проникающих ранениях орбиты, переломах стенок глазницы, операциях на придаточных пазухах или глазе.
4. Гематогенный — занос инфекции из отдалённых очагов (например, при сепсисе, фурункулёзе лица).
5. Локальный — осложнение дакриоцистита, ячменя, абсцесса век.

Классификация

В клинической практике используется классификация, основанная на локализации и тяжести процесса (по Чандлеру, 1970), которая выделяет пять стадий:

Данная классификация имеет прогностическое значение и определяет тактику лечения: на стадиях I–II обычно достаточно консервативной терапии, на стадиях III–V требуется хирургическое дренирование.

Клиническая картина

Симптомы

Заболевание развивается остро, в течение нескольких часов или 1–2 дней. Основные проявления:

• Боль — интенсивная, пульсирующая, усиливающаяся при движении глазного яблока и пальпации.
• Отёк и гиперемия век — веки становятся плотными, горячими на ощупь, нередко полностью закрывают глазную щель.
• Экзофтальм (выпячивание глазного яблока) — из-за отёка клетчатки и гнойного содержимого.
• Ограничение подвижности глаза — болезненность и ограничение движений, возможен хемоз (отёк конъюнктивы).
• Диплопия (двоение) — возникает при смещении глазного яблока.
• Снижение остроты зрения — от лёгкого затуманивания до полной слепоты при сдавлении зрительного нерва.
• Общие симптомы — высокая лихорадка (до 39–40 °C), озноб, головная боль, слабость, тахикардия.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения возможны:

• Тромбоз кавернозного синуса — проявляется резким ухудшением состояния, менингеальными симптомами, отёком контралатерального глаза.
• Менингит и энцефалит.
• Абсцесс головного мозга.
• Сепсис и септический шок.
• Необратимая слепота вследствие ишемии зрительного нерва или тромбоза центральной артерии сетчатки.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов. Ключевое значение имеет дифференциальная диагностика с пресептальным целлюлитом, опухолями орбиты, эндокринной офтальмопатией, тромбозом кавернозного синуса.

Инструментальные методы

• Компьютерная томография (КТ) орбит и околоносовых пазух — «золотой стандарт». Позволяет выявить утолщение тканей, наличие абсцессов, субпериостальных скоплений, разрушение костных стенок, сопутствующий синусит.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более информативна для оценки мягких тканей, зрительного нерва и тромбоза синусов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) орбиты — вспомогательный метод для оценки объёмных образований.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ), С-реактивный белок, прокальцитонин. При подозрении на сепсис — посев крови.
• Люмбальная пункция — при подозрении на менингит.
• Микробиологическое исследование — посев гноя из абсцесса или отделяемого из пазух для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Лечение

Лечение орбитального целлюлита проводится в стационаре (отделение офтальмологии или оториноларингологии, при тяжёлых случаях — в реанимации). Основные принципы:

Консервативная терапия

• Антибиотики широкого спектра — эмпирически назначаются внутривенно (например, цефалоспорины III поколения в комбинации с метронидазолом, или амоксициллин/клавуланат). После получения результатов посева терапия корректируется.
• Дезинтоксикация — инфузионная терапия (растворы глюкозы, электролиты).
• Противовоспалительные препараты — нестероидные противовоспалительные средства, в некоторых случаях — кортикостероиды (только после исключения грибковой инфекции).
• Симптоматическая терапия — жаропонижающие, анальгетики.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• Наличие абсцесса (субпериостального или орбитального) по данным КТ/МРТ;
• Отсутствие эффекта от антибиотикотерапии в течение 24–48 часов;
• Быстрое ухудшение зрения;
• Развитие внутричерепных осложнений.

Хирургическое вмешательство включает:

• Эндоскопическую эндоназальную дренирующую операцию — удаление гноя из пазух и орбиты через нос (при риносинусогенном источнике).
• Наружную орбитотомию — вскрытие и дренирование абсцесса через разрез на коже или конъюнктиве.
• Декомпрессию орбиты — при угрозе сдавления зрительного нерва.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный: полное выздоровление наступает в 80–90 % случаев. Однако при задержке терапии риск необратимой потери зрения составляет 10–20 %, а летальность при развитии внутричерепных осложнений достигает 15–30 %. Особенно опасен орбитальный целлюлит у детей, пожилых людей и пациентов с иммунодефицитами.

Профилактика

Основные меры профилактики:

• Своевременное лечение синуситов (гайморита, фронтита, этмоидита) и одонтогенных инфекций;
• Санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, тонзиллит);
• Антибиотикопрофилактика при травмах орбиты и операциях на лицевом черепе;
• Вакцинация против Haemophilus influenzae и пневмококка (у детей).

Источники

• Клинические рекомендации «Орбитальный целлюлит» (Минздрав РФ, 2021).
• Chandler J.R., Langenbrunner D.J., Stevens E.R. «The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis» (Laryngoscope, 1970).
• Brook I. «Microbiology and management of orbital cellulitis» (Current Infectious Disease Reports, 2012).
• Ferguson M.P., McNab A.A. «Orbital cellulitis: a review of 100 cases» (Clinical & Experimental Ophthalmology, 2008).
• Учебник «Офтальмология» под ред. Е.А. Егорова (2020).