Вагинизм — причины, симптомы и лечение¶

Вагинизм — это непроизвольное, повторяющееся или стойкое сокращение мышц тазового дна, преимущественно мышц, окружающих вход во влагалище (m. bulbospongiosus, m. levator ani), которое делает вагинальный проникающий контакт болезненным или невозможным. Состояние относится к группе сексуальных расстройств (код F52.5 в МКБ-10) и встречается у женщин любого возраста. По различным оценкам, распространённость вагинизма в популяции составляет от 1 до 6 %, однако реальные цифры, вероятно, выше, так как значительная часть женщин не обращается за медицинской помощью.

¶Классификация

Вагинизм классифицируют по нескольким основаниям.

По течению:

• Первичный — состояние, при котором вагинальный проникающий контакт никогда не был возможен (с первых попыток полового акта или с момента введения первого тампона).
• Вторичный — состояние, развившееся после периода, когда вагинальный контакт был безболезненным и успешным.

По степени тяжести (классификация Ламонт):

• 1 степень — лёгкая: сокращение мышц тазового дна, но проникновение возможно, хотя и болезненно.
• 2 степень — умеренная: сжатие мышц, закрывание входа во влагалище, но проникновение всё ещё возможно.
• 3 степень — тяжёлая: полное смыкание входа во влагалище, подтягивание ягодиц, напряжение всего тела, проникновение невозможно.

По этиологии различают вагинизм, обусловленный преимущественно психологическими причинами, и вагинизм, связанный с органической патологией (рубцовые изменения, эндометриоз, инфекции, дерматологические заболевания вульвы).

¶Причины

Причины вагинизма многофакторны. К основным относят:

• Психологические: негативный опыт сексуального насилия или насилия в детстве, строгое религиозное или культурное воспитание, в котором сексуальность табуирована, страхи, тревожные расстройства, депрессия, незнание анатомии, негативные установки относительно полового акта.
• Сексуальные: отсутствие полового образования, болезненный первый половой акт, негативный опыт предыдущих отношений, отсутствие возбуждения и смазки при контакте.
• Органические: вульводиния, вагинит, эндометриоз, кисты, рубцы после хирургических вмешательств или родовых травм, сухость слизистой (атрофический вагинит у женщин в постменопаузе), инфекции мочеполовой сферы, дерматологические заболевания (лишай склероз, крауроз вульвы).
• Ятрогенные: негативный опыт медицинского осмотра, грубое проведение гинекологического осмотра.

У части пациенток причина остаётся неустановленной.

¶Симптомы

Основной симптом — невозможность или выраженная боль при попытке введения чего-либо во влагалище (полового члена, тампона, гинекологического зеркала). Дополнительно отмечаются:

• страх перед проникающим контактом или медицинским осмотром;
• избегание сексуальных отношений;
• мышечное напряжение в области таза, бёдер, спины;
• при тяжёлых формах — рефлекторное подтягивание ног к груди, отведение бёдер, напряжение всего тела;
• вторичные психологические последствия: тревога, снижение самооценки, напряжённость в отношениях.

Вагинизм не сопровождается нарушением полового влечения как такового — многие женщины с вагинизмом испытывают возбуждение и желание, но не могут реализовать его из-за мышечного спазма.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб и осмотра. Врач-гинеколог проводит визуальный осмотр вульвы и пальцевое исследование, оценивая тонус мышц тазового дна и реакцию на прикосновение. При подозрении на органическую причину назначаются лабораторные исследования (мазок на флору, ПЦР-диагностика инфекций), кольпоскопия, УЗИ органов малого таза. При необходимости пациентку направляют к смежным специалистам — урологу, дерматологу, психотерапевту.

Важно, что диагностика не должна быть травматичной: при выраженной тревоге осмотр проводится поэтапно, с пояснениями и без попыток проникновения.

¶Лечение

Лечение комплексное и включает несколько направлений.

¶Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) считается основным методом лечения вагинизма. Работа направлена на изменение дисфункциональных установок о сексуальности, снижение тревоги, освоение навыков релаксации. При наличии травматического опыта применяется методика десенсибилизации и переработки травмы (EMDR). Сексуальная терапия помогает улучшить коммуникацию в паре.

¶Дилатация

Постепенное привыкание к вагинальному проникновению с использованием набора дилататоров различного диаметра или пальцев. Методика заключается в том, что женщина самостоятельно, в комфортном темпе, вводит дилататор, начиная с минимального размера, и переходит к большему по мере исчезновения дискомфорта. Метод сочетается с обучением дыхательным техникам и релаксации мышц тазового дна.

¶Медикаментозная терапия

Применяется как вспомогательное средство: местные анестетики (для снижения боли), препараты для увлажнения слизистой, при сопутствующей тревоге и депрессии — антидепрессанты и анксиолитики по назначению врача. Инъекции ботулотоксина в мышцы тазового дна показали эффективность в ряде исследований, но метод остаётся мало распространён.

¶Физиотерапия

Массаж и миофасциальная релаксация мышц тазового дна, проведённые специалистом, помогают снизить гипертонус. Электростимуляция применяется реже.

¶Прогноз

При своевременном обращении и комплексном лечении прогноз благоприятный: значительное улучшение отмечают до 90–95 % пациенток. Ключевую роль играет мотивация женщины, поддержка партнёра и отсутствие сопутствующей тяжёлой психиатрической патологии.

¶Вагинизм в России

В российской клинической практике тема вагинизма долгое время оставалась мало обсуждаемой. Сексология как самостоятельная дисциплина в СССР практически отсутствовала, и обращаемость к специалистам была низкой. В настоящее время диагностика и лечение вагинизма доступны в кабинетах сексологов и психотерапевтов крупных городов, однако в малых населённых пунктах специалистов по сексуальному здоровью по-прежнему недостаточно.

¶Интересные факты

• Термин «вагинизм» ввёл в клиническую практику английский гинеколог Джеймс Мартин Симмондс (James Marion Sims) в XIX веке, хотя описания состояния встречаются ещё в античных медицинских текстах.
• Вагинизм не следует путать с вагинизмом новорождённых — рефлекторным сокращением мышц влагалища у девочек младшего возраста, которое может затруднять медицинский осмотр и само проходит с возрастом.
• Состояние встречается не только у людей с гетеросексуальной ориентацией — вагинизм может мешать любым видам вагинального проникновения независимо от пола и ориентации партнёра.

¶Источники

• МКБ-10, класс F52.5 «Вагинизм неорганической природы».
• Бердяев А. Д. Сексология: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Кулаков В. И., Акульчев Е. А. Акушерство и гинекология: национальное руководство.
• Ламонт Дж. А. Вагинизм: классификация и подходы к лечению.
• Pacik P. T. Vaginismus: A Review of the Literature and Overview of Current Treatment Options.