Эндометриоз

Эндометриоз — это хроническое гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами матки, образуя очаги, сходные по строению и функции с эндометрием. Эти очаги (гетеротопии) подвергаются циклическим гормональным изменениям, что приводит к воспалению, боли и образованию спаек. Заболевание является гормонозависимым, чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, но может наблюдаться и у девочек-подростков, а также у женщин в постменопаузе (на фоне заместительной гормональной терапии). Эндометриоз считается одной из основных причин бесплодия и хронической тазовой боли у женщин.

История изучения

Первые упоминания о симптомах, напоминающих эндометриоз, встречаются в медицинских текстах Древнего Египта и античной Греции. Однако как самостоятельная нозологическая единица заболевание было описано в XIX веке. В 1860 году австрийский патолог Карл фон Рокитанский впервые описал гетеротопии эндометриоидной ткани в яичниках. Термин «эндометриоз» был предложен американским гинекологом Джоном Сэмпсоном в 1927 году. Сэмпсон также выдвинул теорию ретроградной менструации, которая до сих пор остаётся одной из основных гипотез патогенеза. В XX веке развитие лапароскопии позволило визуализировать очаги эндометриоза, что значительно улучшило диагностику. В XXI веке исследования сосредоточены на молекулярных механизмах заболевания, роли иммунной системы и генетической предрасположенности.

Классификация

Эндометриоз классифицируют по локализации, глубине поражения и стадии распространения.

По локализации

• Генитальный эндометриоз — поражение органов репродуктивной системы:
• Внутренний (аденомиоз) — очаги в миометрии (мышечном слое матки).
• Наружный — поражение яичников, маточных труб, шейки матки, влагалища, ректовагинальной перегородки, тазовой брюшины.
• Экстрагенитальный эндометриоз — поражение органов вне половой системы:
• Кишечник (чаще прямая и сигмовидная кишка).
• Мочевой пузырь и мочеточники.
• Лёгкие и плевра.
• Послеоперационные рубцы (например, после кесарева сечения).
• Пупок, диафрагма, головной мозг (крайне редко).

По глубине инвазии

• Поверхностный — очаги на брюшине глубиной менее 5 мм.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) — очаги проникают на глубину более 5 мм, часто поражают связки матки, прямую кишку, мочевой пузырь.

По стадиям (классификация ASRM, Американского общества репродуктивной медицины)

Стадия I (минимальная) — единичные поверхностные очаги. Стадия II (лёгкая) — множественные поверхностные очаги, незначительные спайки. Стадия III (умеренная) — глубокие очаги, эндометриомы яичников, выраженные спайки. Стадия IV (тяжёлая) — обширные глубокие очаги, крупные эндометриомы, плотные спайки, поражение смежных органов.

Этиология и патогенез

Точные причины развития эндометриоза не установлены. Существует несколько теорий, объясняющих его возникновение:

• Теория ретроградной менструации (имплантационная) — наиболее распространённая. Согласно ей, во время менструации частицы эндометрия забрасываются через маточные трубы в брюшную полость, где прикрепляются к брюшине и органам. Эта теория подтверждается тем, что эндометриоз чаще встречается у женщин с коротким менструальным циклом и обильными менструациями, но не объясняет случаи заболевания у женщин с отсутствием маточных труб или у мужчин (редкие случаи эндометриоза простаты).
• Теория целомической метаплазии — предполагает, что клетки брюшины (целомического эпителия) под действием гормонов или воспаления могут трансформироваться в клетки, подобные эндометрию.
• Теория индукции — комбинация двух предыдущих: заброшенные клетки эндометрия выделяют факторы, стимулирующие метаплазию брюшины.
• Теория лимфогенного и гематогенного метастазирования — объясняет случаи экстрагенитального эндометриоза (например, в лёгких или мозге) распространением клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам.
• Теория генетической предрасположенности — риск развития эндометриоза повышен у родственниц первой степени родства. Идентифицированы некоторые гены-кандидаты, связанные с воспалением, апоптозом и гормональной регуляцией.
• Иммунологическая теория — предполагает, что у пациенток с эндометриозом нарушена способность иммунной системы элиминировать клетки эндометрия, попавшие в брюшную полость. В частности, снижена активность естественных киллеров (NK-клеток) и макрофагов.

В патогенезе ключевую роль играют:

• Эстрогенозависимость — очаги эндометриоза содержат рецепторы к эстрогенам и продуцируют собственный эстрадиол, что поддерживает их рост и воспаление.
• Воспаление — в очагах повышена концентрация простагландинов, цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α), фактора некроза опухоли, что вызывает боль и образование спаек.
• Ангиогенез — очаги стимулируют рост новых кровеносных сосудов, необходимых для их питания.

Клиническая картина

Симптомы эндометриоза варьируют от бессимптомного течения до тяжёлых проявлений. Степень выраженности симптомов не всегда коррелирует с распространённостью очагов.

Основные симптомы:

• Хроническая тазовая боль — может быть постоянной или циклической, усиливается перед и во время менструации.
• Дисменорея (болезненные менструации) — один из самых частых симптомов, боль может быть схваткообразной, тянущей, иррадиировать в поясницу и прямую кишку.
• Диспареуния — боль во время или после полового акта, особенно при глубоком проникновении (характерно для поражения ректовагинальной перегородки и крестцово-маточных связок).
• Дизурия и дизхезия — боль при мочеиспускании и дефекации, особенно во время менструации (при поражении мочевого пузыря и прямой кишки).
• Обильные менструации (меноррагия) и межменструальные кровянистые выделения.
• Бесплодие — эндометриоз выявляется у 30–50% женщин с бесплодием. Причины: нарушение овуляции, повреждение маточных труб спайками, снижение качества яйцеклеток, нарушение имплантации эмбриона.
• Общие симптомы — утомляемость, тошнота, вздутие живота, депрессия, тревожность.

При экстрагенитальных формах возможны:

• Циклическое кровохарканье (при лёгочном эндометриозе).
• Циклическая гематурия (при эндометриозе мочевого пузыря).
• Циклическая боль в рубце (при эндометриозе послеоперационного рубца).

Диагностика

Диагностика эндометриоза часто затруднена из-за разнообразия симптомов и их схожести с другими заболеваниями (синдром раздражённого кишечника, воспалительные заболевания органов малого таза, кисты яичников). Среднее время от появления симптомов до постановки диагноза составляет 7–10 лет.

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза и гинекологический осмотр — позволяет заподозрить эндометриоз при наличии характерных жалоб и болезненности при пальпации крестцово-маточных связок, ретроцервикальной области.
• Ультразвуковая диагностика (УЗИ) — метод первой линии. Трансвагинальное УЗИ позволяет выявить эндометриомы яичников (характерные кисты с «матовым» содержимым) и признаки аденомиоза (утолщение миометрия, асимметрия стенок матки). Для диагностики глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) требуется специальное УЗИ-протоколирование.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительный метод для выявления ГИЭ, особенно при поражении кишечника, мочевого пузыря, мочеточников. Позволяет оценить глубину инвазии и распространённость процесса.
• Лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики. Позволяет визуально осмотреть брюшную полость, выявить очаги эндометриоза (типичные «пороховые» очаги синего, чёрного, красного или белого цвета), оценить их распространённость и выполнить биопсию для гистологического подтверждения. Лапароскопия может быть одновременно и лечебной процедурой.
• Гистологическое исследование — подтверждает наличие эндометриоидной ткани (железы и строма эндометрия) в биоптате. Однако отсутствие гистологического подтверждения не исключает диагноз, так как очаги могут быть мелкими или разрушенными.
• Биомаркеры — в крови может быть повышен уровень CA-125, но этот показатель неспецифичен (повышается при многих гинекологических и онкологических заболеваниях) и не используется для первичной диагностики.

Лечение

Лечение эндометриоза направлено на уменьшение симптомов, подавление роста очагов, сохранение или восстановление фертильности. Выбор метода зависит от возраста пациентки, тяжести симптомов, локализации очагов, репродуктивных планов.

Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для купирования боли (ибупрофен, напроксен, диклофенак).
• Гормональные препараты — подавляют овуляцию и менструальноподобные реакции в очагах, вызывая их атрофию:
• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — назначаются в непрерывном или циклическом режиме.
• Прогестины (дидрогестерон, медроксипрогестерон, диеногест) — препараты прогестерона, подавляют рост эндометрия.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) (бусерелин, лейпрорелин, гозерелин) — вызывают временную медикаментозную менопаузу, что приводит к регрессу очагов. Применяются короткими курсами (до 6 месяцев) из-за риска остеопороза и симптомов дефицита эстрогенов.
• Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (элаголикс, релуголикс) — более новый класс препаратов, блокирующих рецепторы ГнРГ, с меньшим риском побочных эффектов.
• Даназол — андрогенный препарат, редко применяется из-за выраженных побочных эффектов (акне, гирсутизм, увеличение веса).
• Гормональная внутриматочная спираль (ВМС) с левоноргестрелом (Мирена) — эффективна при аденомиозе, уменьшает менструальную кровопотерю и боль.

Хирургическое лечение

• Лапароскопия — основной метод хирургического лечения. Выполняется иссечение или коагуляция (лазером, электротоком) очагов эндометриоза, адгезиолизис (разделение спаек), удаление эндометриом яичников. Цель — максимальное удаление всех видимых очагов при сохранении органов.
• Лапаротомия — открытая операция, применяется при обширном поражении, ГИЭ с вовлечением кишечника или мочевого пузыря, когда требуется резекция органа.
• Гистерэктомия (удаление матки) с двусторонней сальпингоофорэктомией (удалением яичников и труб) — радикальная операция, применяется у женщин, не планирующих беременность, при тяжёлых формах эндометриоза, не поддающихся консервативному лечению. Даже после такой операции возможна персистенция очагов, если они были не полностью удалены.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

При бесплодии, связанном с эндометриозом, эффективно экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Перед ЭКО может проводиться короткий курс гормональной терапии (аГнРГ) для улучшения результатов.

Физиотерапия и альтернативные методы

• Физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия) — вспомогательный метод для уменьшения спаек и боли.
• Иглорефлексотерапия, диетотерапия (противовоспалительная диета с низким содержанием глютена и лактозы) — могут облегчать симптомы, но не заменяют основное лечение.
• Психологическая поддержка — важна для пациенток с хронической болью и бесплодием.

Прогноз и осложнения

Эндометриоз — хроническое рецидивирующее заболевание. После отмены гормональной терапии или хирургического лечения частота рецидивов в течение 5 лет составляет 20–40% (при консервативном лечении выше). Радикальная операция (гистерэктомия с овариэктомией) даёт наименьший риск рецидива, но ведёт к хирургической менопаузе.

Осложнения:

• Хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни.
• Бесплодие.
• Разрыв эндометриомы яичника (острый живот).
• Спаечная болезнь кишечника, кишечная непроходимость (при ГИЭ).
• Гидронефроз, почечная недостаточность (при поражении мочеточников).
• Повышенный риск развития рака яичников (в основном, светлоклеточного и эндометриоидного) — риск увеличивается в 2–3 раза, но абсолютный риск остаётся низким. Регулярное наблюдение у гинеколога обязательно.

Эпидемиология

Эндометриоз поражает, по разным оценкам, от 5% до 10% женщин репродуктивного возраста в мире. Среди женщин с бесплодием распространённость достигает 30–50%, а среди пациенток с хронической тазовой болью — 50–60%. Заболевание чаще диагностируется в возрасте 25–35 лет, но может встречаться и у подростков. Факторы риска: раннее менархе, короткий менструальный цикл, обильные менструации, низкий индекс массы тела, отсутствие родов в анамнезе, семейная предрасположенность.

Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Эндометриоз» (2020).
• Kennedy S., Bergqvist A., Chapron C. et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human Reproduction, 2005.
• Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2012.
• Nisolle M., Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertility and Sterility, 1997.
• Vercellini P., Viganò P., Somigliana E., Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nature Reviews Endocrinology, 2014.
• Zondervan K.T., Becker C.M., Missmer S.A. Endometriosis. New England Journal of Medicine, 2020.