Ахалазия пищевода: симптомы, диагностика, лечение¶

Ахалазия пищевода (от др.-греч. ἀ- — «без» и χάλασις — «расслабление»; также ахалазия кардии, кардиоспазм) — хроническое нервно-мышечное заболевание, при котором нарушается рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и перистальтика пищевода. В результате пища не поступает в желудок, задерживается и растягивает стенки органа. Заболевание относится к редким (орфанным), встречается с частотой примерно 1–2 случая на 100 000 населения в год.

¶Этиология и патогенез

Точная причина ахалазии неизвестна. Наиболее распространённая теория связывает развитие болезни с воспалительным поражением нервных сплетений стенки пищевода (ауэрбахова сплетения), которое может провоцироваться вирусной инфекцией (например, герпесвирусами) у генетически предрасположенных людей. В результате происходит дегенерация ганглионарных клеток, отвечающих за иннервацию гладкой мускулатуры.

Следствием становится:

• отсутствие или неполное расслабление НПС при глотании;
• прогрессирующее снижение амплитуды сокращений тела пищевода вплоть до полной аперистальтики;
• повышение давления в просвете пищевода и его дилатация (расширение).

Различают первичную (идиопатическую) ахалазию и вторичную, возникающую при других болезнях (например, при псевдоахалазии на фоне рака кардиального отдела желудка, болезни Шагаса, инфильтративных поражениях).

¶Клиническая картина

Основные симптомы ахалазии развиваются постепенно, иногда в течение нескольких лет. Классическая триада включает:

• Дисфагию — затруднение прохождения пищи. Возникает при глотании как твёрдой, так и жидкой пищи. Пациенты описывают ощущение «застревания» за грудиной. Дисфагия может быть парадоксальной: жидкая пища (вода, чай) проходит хуже, чем плотная.
• Регургитацию — пассивное возвращение пищи из пищевода в ротовую полость без тошноты и рвотных позывов. Часто происходит ночью (симптом «мокрой подушки») или при наклоне туловища.
• Загрудинную боль — возникает при растяжении пищевода застойным содержимым, может имитировать стенокардию.

Дополнительные проявления: срыгивание непереваренной пищей, изжога (следствие застоя и брожения), кашель, аспирация пищевых масс в дыхательные пути, приводящая к рецидивирующим пневмониям и бронхитам. Характерно снижение массы тела из-за недоедания.

¶Классификация

В клинической практике используют классификацию по стадиям (по Б. В. Петровскому):

1. I стадия — функциональный спазм кардии, пищевод не расширен.
2. II стадия — стабильный спазм, расширение пищевода до 3–5 см.
3. III стадия — рубцовые изменения НПС, расширение до 5–8 см.
4. IV стадия — резкое расширение (более 8 см), S-образная деформация пищевода.

Современная Чикагская классификация манометрии выделяет три типа ахалазии (I, II, III), что важно для выбора тактики лечения: тип II лучше всего отвечает на терапию, тип III — наиболее резистентный.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании инструментальных методов:

• Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью — выявляет сужение терминального отдела с ровными контурами («симптом мышиного хвоста»), расширение вышележащих отделов, задержку контраста. На поздних стадиях видна S-образная деформация.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — обязательна для исключения опухоли кардии. При ахалазии эндоскоп с трудом проходит в желудок, выявляется расширенный пищевод с остатками пищи и слизи.
• Манометрия пищевода — «золотой стандарт» диагностики. Показывает повышенное остаточное давление НПС (более 15 мм рт. ст.) и отсутствие перистальтических волн в теле пищевода.
• Компьютерная томография — назначается при подозрении на псевдоахалазию для исключения объёмного образования средостения.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение функционального препятствия в области кардии. Консервативное лечение (нитраты, блокаторы кальциевых каналов) малоэффективно и применяется лишь как временная мера.

Основные методы:

• Пневматическая баллонная дилатация — эндоскопическое расширение НПС баллоном под давлением. Эффективность составляет 60–80%, однако требуется повторение процедуры у трети пациентов. Риск перфорации — около 2–5%.
• Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) — малоинвазивная операция, при которой через разрез в слизистой рассекаются мышечные волокна НПС. Метод отличается высокой эффективностью (до 90%) и быстрым восстановлением.
• Лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру — хирургическое рассечение мышц кардии, часто дополняется фундопликацией (подшиванием дна желудка) для профилактики рефлюкса. Считается «золотым стандартом» хирургического лечения.
• Эндоскопическое введение ботулотоксина — временный эффект (3–12 месяцев), используется у пожилых пациентов с высоким операционным риском.

¶Прогноз и осложнения

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Основные осложнения:

• аспирационная пневмония;
• эзофагит и пептическая стриктура;
• кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;
• рак пищевода (риск повышен в 15–30 раз при длительном течении без лечения).

Пациенты с ахалазией нуждаются в пожизненном наблюдении гастроэнтеролога и регулярном эндоскопическом контроле для ранней диагностики возможных осложнений.

¶Источники

1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000.
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии, 2014.
3. Vaezi M. F., Pandolfino J. E., Yadlapati R. H. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia // American Journal of Gastroenterology. — 2020.
4. Петровский Б. В. Хирургическое лечение кардиоспазма. — М., 1962.