Рак пищевода

Рак пищевода — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальных клеток слизистой оболочки пищевода. Заболевание характеризуется агрессивным течением, поздней диагностикой и высоким уровнем смертности. В структуре онкологических заболеваний рак пищевода занимает восьмое место по распространённости в мире и шестое — по смертности. В России ежегодно диагностируется около 7–8 тысяч новых случаев, причём у мужчин заболевание встречается в 3–4 раза чаще, чем у женщин.

Классификация

Гистологические типы

По гистологическому строению выделяют два основных типа рака пищевода, на долю которых приходится более 95 % всех случаев:

Плоскоклеточный рак — развивается из плоского эпителия, выстилающего слизистую оболочку пищевода. Преобладает в верхней и средней трети органа. Характерен для стран Азии, Африки и Южной Америки, а также для России. Основные факторы риска: курение, злоупотребление алкоголем, употребление очень горячей пищи и напитков.
Аденокарцинома — развивается из железистого эпителия, который замещает плоский эпителий в результате пищевода Барретта (метаплазия). Локализуется преимущественно в нижней трети пищевода и на границе с желудком. Чаще встречается в странах Западной Европы и Северной Америки. Связана с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ожирением.

Редкие формы (менее 5 %) включают мелкоклеточный рак, саркому, лимфому, меланому и метастатическое поражение пищевода.

Классификация по стадиям (TNM)

Международная классификация TNM (Tumor, Node, Metastasis) описывает распространённость процесса:

T (опухоль) — глубина инвазии в стенку пищевода: от T1 (прорастание в слизистую и подслизистую основу) до T4 (прорастание в соседние органы — аорту, трахею, позвоночник).
N (лимфатические узлы) — наличие метастазов в регионарных лимфоузлах: N0 (отсутствуют), N1–N3 (поражение 1–2, 3–6 или более 7 узлов).
M (отдалённые метастазы) — M0 (нет отдалённых метастазов), M1 (наличие метастазов в печени, лёгких, костях, головном мозге).

Стадии от 0 (карцинома in situ) до IV (распространённый процесс с отдалёнными метастазами) определяют прогноз и тактику лечения.

Этиология и факторы риска

Точные причины развития рака пищевода до конца не установлены, однако выделены основные факторы, повышающие риск:

Курение — увеличивает риск в 3–5 раз, особенно для плоскоклеточного рака. Комбинация курения и алкоголя усиливает риск в десятки раз.
Злоупотребление алкоголем — особенно крепкими напитками. Этанол и его метаболит ацетальдегид повреждают эпителий.
Пищевые привычки — употребление очень горячей пищи и напитков (выше 65 °C), копчёных, маринованных продуктов, недостаток фруктов и овощей.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хронический заброс кислоты из желудка вызывает воспаление и метаплазию эпителия (пищевод Барретта), что является предраковым состоянием.
Ожирение — повышает внутрибрюшное давление, усугубляя рефлюкс, и способствует развитию аденокарциномы.
Инфекция Helicobacter pylori — роль неоднозначна: некоторые штаммы снижают риск аденокарциномы (из-за атрофического гастрита и снижения кислотности), но могут повышать риск плоскоклеточного рака.
Генетические факторы — мутации в генах TP53, CDKN2A, а также синдромы: тилоз (наследственный гиперкератоз ладоней и подошв), синдром Пламмера–Винсона (триада: дисфагия, железодефицитная анемия, атрофия слизистой рта и глотки).
Профессиональные вредности — контакт с асбестом, продуктами перегонки нефти, сажей, формальдегидом.
Радиационное облучение — например, после лучевой терапии по поводу рака молочной железы или лимфомы.
Ахалазия кардии — нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера, приводящее к застою пищи и хроническому воспалению.

Патогенез

Рак пищевода развивается в результате многостадийного процесса накопления генетических и эпигенетических изменений. При плоскоклеточном раке начальным этапом служит гиперплазия базального слоя эпителия, затем дисплазия (лёгкая, умеренная, тяжёлая), которая переходит в карциному in situ и инвазивный рак. При аденокарциноме ключевым предшественником является пищевод Барретта — замещение плоского эпителия цилиндрическим (кишечная метаплазия) на фоне хронического рефлюкса. Прогрессия от метаплазии до дисплазии и рака занимает в среднем 5–10 лет.

Ключевые молекулярные нарушения включают инактивацию генов-супрессоров опухоли (TP53, p16), активацию онкогенов (EGFR, HER2, KRAS), нарушения в сигнальных путях Wnt, Notch, PI3K/AKT, а также микросателлитную нестабильность.

Клиническая картина

На ранних стадиях рак пищевода протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями. Первым и наиболее характерным симптомом является дисфагия — затруднение глотания. Сначала пациент испытывает дискомфорт при проглатывании твёрдой пищи (хлеб, мясо), затем — полужидкой, и на поздних стадиях — жидкости и даже слюны. Дисфагия возникает из-за сужения просвета пищевода опухолью или её инфильтрации в стенку.

Другие симптомы:

Одинофагия — боль при глотании, часто иррадиирующая в спину или между лопатками.
Регургитация — срыгивание непереваренной пищей или слизью.
Слюнотечение (гиперсаливация) — рефлекторная реакция на раздражение.
Потеря массы тела — прогрессирующая, до кахексии, связана с нарушением питания и раковой интоксикацией.
Анемия — железодефицитная, из-за хронической кровопотери (опухоль может изъязвляться).
Осиплость голоса — при поражении возвратного гортанного нерва (чаще левого) из-за метастазов в лимфоузлы средостения.
Кашель, одышка, пневмония — при прорастании опухоли в трахею или бронхи, а также при аспирации пищи.
Кровотечение — рвота с кровью или мелена (чёрный стул), вплоть до профузного кровотечения.
Синдром верхней полой вены — отёк лица, шеи, рук, расширение подкожных вен грудной клетки при сдавлении опухолью верхней полой вены.

Диагностика

Диагностика рака пищевода включает несколько этапов:

Инструментальные методы

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — основной метод визуализации опухоли. Позволяет оценить локализацию, размер, форму роста, взять биопсию. При подозрении на ранний рак используется хромоэндоскопия (окрашивание слизистой раствором Люголя или метиленовым синим) и узкоспектральная эндоскопия (NBI).
Биопсия — гистологическое и иммуногистохимическое исследование ткани опухоли. Обязательна для верификации диагноза и определения гистотипа.
Рентгеноскопия пищевода с барием — выявляет дефект наполнения, сужение просвета, изъязвление, асимметрию стенки. Метод менее чувствителен, чем ЭГДС, но полезен для оценки проходимости.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости — оценивает глубину инвазии, наличие метастазов в лимфоузлах и отдалённых органах (печень, лёгкие).
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) — выявляет метаболически активные очаги, помогает в стадировании и выявлении рецидивов.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) — наиболее точный метод оценки глубины инвазии (T-стадия) и состояния регионарных лимфоузлов.
Бронхоскопия — при подозрении на прорастание в трахею или бронхи (опухоли средней и верхней трети).
Лапароскопия — при подозрении на метастазы в брюшной полости (например, канцероматоз).

Лабораторные методы

Общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови — гипоальбуминемия, повышение уровня щелочной фосфатазы (при метастазах в кости).
Онкомаркеры — SCC (плоскоклеточный рак), CYFRA 21-1, CA 19-9, CEA. Используются для мониторинга, но не для первичной диагностики из-за низкой специфичности.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации, гистотипа, общего состояния пациента (шкала ECOG, коморбидность). Применяются хирургические, лучевые, химиотерапевтические и таргетные методы, часто в комбинации.

Хирургическое лечение

Эзофагэктомия — удаление пищевода с последующей реконструкцией (обычно из желудка или толстой кишки). Выполняется при локализованных формах (стадии I–III). Доступы: трансторакальный (по Льюису, по Мак-Киоуну), трансхиатальный (без вскрытия грудной клетки), минимально инвазивный (торакоскопия, лапароскопия).
Лимфодиссекция — удаление регионарных лимфоузлов (двухзонная или трёхзонная).
Паллиативные операции — стентирование пищевода (установка саморасширяющегося металлического стента) для восстановления проходимости при неоперабельных опухолях.

Лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия (3D-конформная, IMRT) — используется как самостоятельный метод (при неоперабельных формах), в комбинации с химиотерапией (химиолучевая терапия) или адъювантно (после операции).
Брахитерапия — внутрипросветное облучение, применяется при ранних стадиях или для паллиативного лечения.

Химиотерапия

Неоадъювантная (перед операцией) — схемы на основе платины (цисплатин, карбоплатин) и фторурацила, паклитаксела, доцетаксела. Цель: уменьшить размер опухоли, повысить резектабельность.
Адъювантная (после операции) — при наличии метастазов в лимфоузлах.
Паллиативная — при метастатическом раке. Схемы: FOLFOX, FOLFIRI, комбинация таксанов с платиной.

Таргетная и иммунотерапия

Трастузумаб — при гиперэкспрессии HER2 (около 15–20 % аденокарцином).
Рамуцирумаб — ингибитор VEGFR-2, применяется при прогрессировании после химиотерапии.
Пембролизумаб, ниволумаб — ингибиторы PD-1, показаны при PD-L1-положительных опухолях (особенно при плоскоклеточном раке) и при микросателлитной нестабильности (MSI-H).
Комбинация ниволумаба с химиотерапией — одобрена для первой линии лечения распространённого рака пищевода.

Эндоскопические методы

Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) или эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) — при раннем раке (T1a, без лимфоузлов).
Фотодинамическая терапия — введение фотосенсибилизатора с последующим лазерным облучением, применяется при ранних стадиях и паллиативно.

Прогноз

Прогноз при раке пищевода остаётся неблагоприятным. Пятилетняя выживаемость при всех стадиях составляет около 15–20 % в России и 20–25 % в развитых странах. При ранних стадиях (I–II) после радикального лечения выживаемость достигает 40–60 %, при III стадии — 10–30 %, при IV стадии — менее 5 %. Основные причины смерти: прогрессирование заболевания, метастазы, кахексия, аспирационная пневмония, кровотечение.

Факторы, улучшающие прогноз: ранняя стадия, плоскоклеточный гистотип (по сравнению с аденокарциномой), полная резекция (R0), отсутствие метастазов в лимфоузлах, хороший ответ на неоадъювантную терапию.

Профилактика

Меры первичной профилактики включают:

Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
Рациональное питание: ограничение горячей, копчёной, маринованной пищи, достаточное потребление фруктов и овощей.
Контроль массы тела, лечение ожирения.
Своевременное лечение ГЭРБ и пищевода Барретта (ингибиторы протонной помпы, эндоскопический мониторинг каждые 3–5 лет).
Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) — некоторые исследования связывают ВПЧ с риском плоскоклеточного рака, хотя данные противоречивы.

Вторичная профилактика — скрининг. В России скрининг на рак пищевода не входит в обязательные программы, но рекомендуется для групп высокого риска: мужчины старше 50 лет с длительным стажем курения и алкоголизма, пациенты с пищеводом Барретта, ахалазией, тилозом. Метод скрининга — эндоскопия с биопсией.

Эпидемиология

В мире ежегодно регистрируется около 600 000 новых случаев рака пищевода и 500 000 смертей. Заболеваемость сильно варьирует географически: наиболее высокие показатели — в «поясе рака пищевода» (Иран, Турция, Казахстан, Китай, Монголия), где плоскоклеточный рак составляет до 90 % случаев. В России заболеваемость составляет около 8–9 случаев на 100 000 населения, с пиком в возрасте 60–70 лет. В последние десятилетия в западных странах наблюдается рост заболеваемости аденокарциномой, связанный с эпидемией ожирения и ГЭРБ.

История

Первые описания рака пищевода встречаются в трудах древнегреческих врачей (Гиппократ, Гален). В 1871 году немецкий хирург Теодор Бильрот выполнил первую успешную резекцию пищевода, однако пациент умер от осложнений. Первая успешная эзофагэктомия с выживанием пациента была проведена в 1913 году Францем Тореком (США). В 1930-х годах советский хирург Александр Савицкий разработал методику одномоментной резекции пищевода с пластикой желудком. В 1950-х годах с развитием анестезиологии и антибиотиков хирургическое лечение стало стандартом. Лучевая терапия начала применяться в 1920-х годах, химиотерапия — с 1970-х. В 1990-х годах внедрены минимально инвазивные операции и эндоскопические методы. В 2010-х годах таргетная и иммунотерапия значительно расширили возможности лечения распространённых форм.

Источники

Клинические рекомендации «Рак пищевода» (Минздрав РФ, 2021).
Канцер-регистр РФ (данные за 2022 год).
WHO Classification of Tumours of the Digestive System (5th edition, 2019).
NCCN Guidelines for Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers (2024).
Давыдов М.И., Аксель Е.М. «Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ» (2020).
Парфёнов А.И., Белоусова Л.Н. «Рак пищевода: этиология, патогенез, диагностика, лечение» (2018).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →