Алкалоз: виды, причины и механизмы развития¶

Алкалоз — одна из форм нарушения кислотно-основного состояния организма, характеризующаяся абсолютным или относительным избытком оснований (щелочей) и повышением pH крови выше 7,45. В норме pH артериальной крови человека составляет 7,35–7,45; сдвиг этого показателя в щелочную сторону сопровождается разнообразными метаболическими и функциональными расстройствами. Алкалоз не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой патологическое состояние, развивающееся вторично при различных заболеваниях, интоксикациях, нарушениях обмена веществ или внешних воздействиях.

¶Классификация и виды

В зависимости от причины возникновения и механизма развития алкалоз подразделяют на два основных типа: газовый (респираторный) и негазовый (метаболический). Негазовый алкалоз, в свою очередь, делится на выделительный (экскреторный), экзогенный и метаболический. Возможны также смешанные формы, при которых сочетаются несколько механизмов сдвига кислотно-щелочного равновесия.

¶Респираторный (газовый) алкалоз

Респираторный алкалоз развивается вследствие чрезмерной вентиляции лёгких — гипервентиляции. При учащённом и углублённом дыхании из организма выводится избыточное количество углекислого газа (CO₂), что приводит к снижению парциального давления углекислоты в артериальной крови (гипокапнии) и повышению pH. Гипервентиляция может возникать при истерических состояниях, панических атаках, высотной болезни, лихорадке, поражениях головного мозга, а также при искусственной вентиляции лёгких, проводимой в избыточном режиме.

¶Метаболический (негазовый) алкалоз

Метаболический алкалоз характеризуется первичным увеличением концентрации бикарбоната (HCO₃⁻) в плазме крови и повышением pH без снижения уровня CO₂. Он возникает вследствие потери ионов водорода или избыточного поступления оснований в организм. Основные причины включают:

• Потерю кислот через желудочно-кишечный тракт — при многократной рвоте, желудочном зондировании, дренировании желудка, когда теряется соляная кислота желудочного сока.
• Потерю ионов водорода почками — при применении диуретиков (тиазидных и петлевых), при синдроме Конна (первичном гиперальдостеронизме), синдроме Кушинга, стенозе почечных артерий.
• Избыточное введение оснований — при передозировке натрия гидрокарбоната (соды), при переливании больших объёмов цитратной крови, при длительном применении антацидных препаратов, содержащих всасывающиеся основания.
• Гипокалиемию — дефицит калия в организме приводит к перераспределению ионов между клетками и внеклеточной жидкостью, что способствует развитию алкалоза.

¶Экскреторный и экзогенный алкалоз

Экскреторный алкалоз — это вариант метаболического алкалоза, связанный с потерей ионов хлора и водорода через почки или желудочно-кишечный тракт. Экзогенный алкалоз возникает при поступлении в организм извне веществ, сдвигающих pH в щелочную сторону: растворов гидрокарбоната натрия, лактата, цитрата, ацетата.

¶Патогенез и компенсаторные механизмы

Организм человека обладает сложной системой регуляции кислотно-основного состояния, включающей буферные системы крови (бикарбонатную, фосфатную, белковую, гемоглобиновую), лёгочную вентиляцию и почечную экскрецию. При развитии алкалоза включаются компенсаторные реакции, направленные на восстановление нормального pH.

При респираторном алкалозе компенсация осуществляется почками: снижается реабсорбция бикарбоната, увеличивается выведение HCO₃⁻ с мочой, а также задерживаются ионы водорода. Этот процесс развивается в течение нескольких часов или суток.

При метаболическом алкалозе компенсация происходит за счёт уменьшения вентиляции лёгких (гиповентиляции), что приводит к задержке CO₂ и снижению pH. Однако такая компенсация ограничена риском развития гипоксемии, поэтому она не может быть полной. Почечная компенсация при метаболическом алкалозе заключается в усилении выведения бикарбоната с мочой.

¶Клинические проявления

Симптоматика алкалоза зависит от его типа, степени выраженности и скорости развития. Общие проявления включают:

• Неврологические расстройства: головокружение, шум в ушах, парестезии (онемение, покалывание в конечностях), тремор, судороги, повышенная возбудимость нервно-мышечного аппарата. При выраженном алкалозе возможны спутанность сознания, обмороки, вплоть до комы.
• Сердечно-сосудистые нарушения: снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, нарушения сердечного ритма.
• Дыхательные расстройства: при респираторном алкалозе дыхание частое и глубокое; при метаболическом — поверхностное, урежённое.
• Желудочно-кишечные симптомы: тошнота, рвота, снижение аппетита, жажда.
• Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия.

Особенностью алкалоза является то, что при нём возрастает сродство гемоглобина к кислороду (эффект Бора в обратную сторону), что ухудшает отдачу кислорода тканям и способствует развитию гипоксии.

¶Диагностика

Диагностика алкалоза основывается на лабораторном исследовании газового состава крови и электролитов. Ключевым показателем является pH артериальной крови выше 7,45. Дополнительно определяются:

• парциальное давление CO₂ (PaCO₂) — снижено при респираторном алкалозе, повышено или нормально при метаболическом;
• концентрация бикарбоната (HCO₃⁻) — повышена при метаболическом алкалозе;
• уровень калия, натрия, хлора в сыворотке крови;
• анионная разница (анионный интервал) для уточнения причины метаболического алкалоза.

Важное значение имеет анализ мочи на содержание хлоридов: при хлорчувствительном алкалозе (вызванном рвотой или приёмом диуретиков) уровень хлоридов в моче низкий, при хлоррезистентном (при гиперальдостеронизме, выраженной гипокалиемии) — повышенный.

¶Лечение

Терапия алкалоза направлена на устранение причины, вызвавшей сдвиг кислотно-основного состояния, и коррекцию электролитных нарушений.

При респираторном алкалозе, вызванном гипервентиляцией, применяют седативные средства, дыхание в замкнутое пространство (дыхание в бумажный пакет для повышения концентрации CO₂ во вдыхаемом воздухе), коррекцию режима искусственной вентиляции лёгких.

При метаболическом алкалозе назначаются:

• растворы калия хлорида для восполнения дефицита калия и хлора;
• инфузии изотонического раствора натрия хлорида (физиологического раствора) для восполнения объёма внеклеточной жидкости;
• при тяжёлом алкалозе с неэффективностью указанных мер — введение растворов, содержащих ионы водорода (например, хлорид аммония), или проведение гемодиализа;
• отмена или коррекция дозы диуретиков;
• лечение основного заболевания (хирургическое лечение при гиперальдостеронизме, кортикостероиды при надпочечниковой недостаточности и т. д.).

Прогноз при алкалозе зависит от тяжести основного заболевания и своевременности коррекции нарушений. Нелеченый выраженный алкалоз может привести к тяжёлым нарушениям сердечного ритма, судорогам, угнетению сознания и летальному исходу.