Брадикардия: причины и клинические проявления¶

Брадикардия — это состояние, при котором частота сердечных сокращений (ЧСС) в состоянии покоя у взрослого человека составляет менее 60 ударов в минуту. Брадикардия не всегда является патологией: у спортсменов и людей, регулярно занимающихся физическими нагрузками, редкий пульс (40–50 ударов в минуту) считается физиологической нормой и отражает высокую эффективность работы сердца. Однако у большинства людей урежение ритма ниже 50 ударов в минуту может сопровождаться нарушением кровоснабжения органов и приводить к развитию клинических симптомов.

¶Классификация и механизм развития

По происхождению брадикардию принято разделять на физиологическую и патологическую. Физиологическая возникает у здоровых людей во время сна, у профессиональных спортсменов, а также при воздействии холода или при глубоком дыхании. Патологическая брадикардия развивается вследствие органического поражения сердца, нарушения вегетативной регуляции или интоксикации.

По механизму развития выделяют две основные формы:

• Синусовая брадикардия — возникает при снижении активности синусового узла (водителя ритма первого порядка), который генерирует электрические импульсы с частотой менее 60 в минуту.
• Брадиаритмия на фоне блокад — развивается при нарушении проведения импульса от синусового узла к предсердиям и желудочкам (синоатриальная и атриовентрикулярная блокады). В этом случае частота сокращений желудочков может падать до 30–40 ударов в минуту.

¶Причины брадикардии

Причины патологической брадикардии разнообразны и могут быть связаны как с сердечной патологией, так и с внесердечными факторами.

¶Сердечно-сосудистые причины

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС), особенно инфаркт миокарда, при котором поражается область синусового узла.
• Постинфарктный кардиосклероз и фиброзные изменения проводящей системы сердца.
• Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы.
• Артериальная гипертензия, приводящая к гипертрофии стенок сердца и нарушению функции синусового узла.
• Синдром слабости синусового узла — дисфункция водителя ритма, при которой он не обеспечивает адекватную частоту сокращений.

¶Внесердечные причины

• Повышение тонуса блуждающего нерва (ваготония), которое наблюдается при нейроциркуляторной дистонии, опухолях средостения, повышенном внутричерепном давлении.
• Эндокринные нарушения: гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), недостаточность коры надпочечников.
• Электролитные расстройства: гиперкалиемия (повышение калия в крови), гиперкальциемия.
• Инфекционные заболевания (брюшной тиф, вирусный гепатит, грипп) в период реконвалесценции.
• Интоксикации и приём лекарственных препаратов: бета-блокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), сердечных гликозидов, амиодарона, опиатов.
• Голодание, переохлаждение, сепсис.

¶Клинические проявления

Клиническая картина брадикардии зависит от степени урежения пульса и состояния сердечно-сосудистой системы. Лёгкое урежение (50–59 ударов в минуту) обычно протекает бессимптомно. Выраженная брадикардия (менее 40 ударов в минуту) приводит к снижению сердечного выброса и гипоксии головного мозга и внутренних органов.

Основные симптомы:

• Головокружение, ощущение «тумана» перед глазами, шум в ушах.
• Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке.
• Одышка при незначительной нагрузке.
• Боли в области сердца (при сопутствующей ИБС).
• Холодный липкий пот, бледность кожных покровов.
• Снижение артериального давления (при выраженной брадикардии).
• Синкопальные состояния (обмороки) — возникают при резком падении ЧСС, например при синоатриальной блокаде или приступе Морганьи — Адамса — Стокса, когда мозг перестаёт получать достаточное количество кислорода.

У пациентов с брадикардией на фоне атриовентрикулярной блокады II–III степени могут наблюдаться судороги и потеря сознания, что требует неотложной медицинской помощи.

¶Диагностика

Основным методом выявления брадикардии является электрокардиография (ЭКГ), которая позволяет определить источник ритма и наличие блокад. Для оценки динамики ЧСС в течение суток применяется холтеровское мониторирование ЭКГ. Дополнительно проводятся:

• Эхокардиография (УЗИ сердца) для оценки структурных изменений.
• Тредмил-тест или велоэргометрия для оценки реакции ЧСС на нагрузку.
• Анализы крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4) и электролиты.
• Чреспищеводное электрофизиологическое исследование — при подозрении на дисфункцию синусового узла.

¶Лечение и прогноз

Тактика ведения зависит от причины и выраженности симптомов. Физиологическая брадикардия лечения не требует. При бессимптомной брадикардии, вызванной лекарствами, достаточно коррекции дозировки или отмены препарата. При гипотиреозе назначается заместительная гормональная терапия.

При выраженной симптомной брадикардии, особенно при блокадах и синдроме слабости синусового узла, показана имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Временная стимуляция проводится при остром инфаркте миокарда или интоксикациях. Медикаментозная терапия (атропин, изадрин) используется лишь как временная мера до установки ЭКС.

Прогноз при физиологической брадикардии благоприятный. При патологических формах прогноз определяется основным заболеванием: при отсутствии лечения блокады высокой степени могут приводить к внезапной сердечной смерти, тогда как своевременная имплантация кардиостимулятора существенно улучшает качество жизни и выживаемость пациентов.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Брадикардии и нарушения проводимости» (Российское кардиологическое общество).
• Бокерия Л. А., Голухова Е. З. «Клиническая аритмология».
• Кушаковский М. С. «Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости».