Апоплексия яичника: причины, симптомы, лечение¶

Апоплексия яичника — это внезапное кровоизлияние в ткань яичника, сопровождающееся нарушением его целостности и кровотечением в брюшную полость. Заболевание относится к группе неотложных состояний в гинекологии и является одной из наиболее частых причин острых тазовых болей у женщин репродуктивного возраста. В Международной классификации болезней (МКБ-10) патология кодируется как N83.0 (фолликулярная киста яичника с кровоизлиянием) или N83.1 (киста жёлтого тела с кровоизлиянием), однако термином «апоплексия» обозначают именно разрыв с внутрибрюшным кровотечением.

¶Этиология и патогенез

Апоплексия яичника возникает преимущественно у женщин в возрасте от 18 до 45 лет, что связано с активной циклической деятельностью яичников. Пик заболеваемости приходится на овуляторный период и вторую фазу менструального цикла, когда ткань яичника наиболее васкуляризирована и насыщена кровью.

Кровоизлияние происходит в результате разрыва сосудов фолликула, жёлтого тела или стромы яичника. Провоцирующими факторами могут выступать:

физическое перенапряжение и подъём тяжестей;
резкие движения, прыжки, верховая езда;
травмы живота;
половой акт (особенно в середине цикла);
воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям сосудов;
нарушения свёртывающей системы крови (тромбоцитопении, коагулопатии);
приём антикоагулянтов;
гормональные дисбалансы, в том числе стимуляция овуляции.

В ряде случаев апоплексия возникает спонтанно, на фоне полного покоя, во сне. Патогенетически выделяют три механизма: повышение давления в сосудах яичника во время овуляции, васкуляризация жёлтого тела с формированием тонкостенных сосудов и разрыв кистозных образований.

¶Классификация и формы

В клинической практике используется несколько классификаций апоплексии. По морфологическому признаку выделяют кровоизлияние в фолликул, в кисту жёлтого тела и в строму яичника. По клиническому течению различают болевую (псевдоаппендикулярную) форму, анемическую (геморрагическую) форму и смешанную форму, сочетающую признаки обеих.

Болевая форма характеризуется умеренным кровоизлиянием в ткань яичника без значительного внутрибрюшного кровотечения. Основным симптомом является резкая боль внизу живота, иррадиирующая в прямую кишку, поясницу или бедро. Анемическая форма сопровождается массивным кровотечением в брюшную полость, что приводит к развитию геморрагического шока: бледности, тахикардии, падению артериального давления, слабости. Смешанная форма сочетает выраженный болевой синдром и признаки кровопотери.

По объёму кровопотери выделяют лёгкую (до 150 мл), среднюю (150–500 мл) и тяжёлую (более 500 мл) степени тяжести.

¶Клиническая картина

Заболевание начинается остро, часто в середине или во второй половине менструального цикла. Ведущий симптом — внезапная интенсивная боль внизу живота, преимущественно на стороне поражения. Боль может быть колющей, режущей или схваткообразной, иррадиирует в прямую кишку, крестец, наружные половые органы. При значительном кровотечении появляются симптомы раздражения брюшины: тошнота, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.

При анемической форме на первый план выступают признаки внутреннего кровотечения: головокружение, обморок, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления. Температура тела обычно остаётся нормальной или субфебрильной. При пальпации живота отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга).

¶Диагностика

Диагностика апоплексии яичника требует быстроты и точности, поскольку состояние угрожает жизни пациентки. Основные методы обследования:

сбор анамнеза (связь с фазой цикла, провоцирующие факторы);
гинекологический осмотр (болезненность при смещении шейки матки, нависание сводов влагалища при кровотечении);
общий анализ крови (снижение гемоглобина и гематокрита при анемической форме);
ультразвуковое исследование органов малого таза (выявление свободной жидкости в позадиматочном пространстве, изменение структуры яичника);
пункция заднего свода влагалища (получение крови при внутрибрюшном кровотечении);
лапароскопия — золотой стандарт диагностики, позволяющий визуализировать разрыв яичника и провести хирургическое лечение.

Дифференциальную диагностику проводят с внематочной беременностью, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника, пельвиоперитонитом, почечной коликой.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от формы заболевания, объёма кровопотери и стабильности состояния пациентки.

¶Консервативное лечение

Консервативная терапия допустима только при лёгкой болевой форме с незначительной кровопотерей (до 150 мл) и отсутствии признаков продолжающегося кровотечения. Пациентке назначают строгий постельный режим, холод на низ живота, гемостатические препараты (этамзилат натрия, аминокапроновая кислота), спазмолитики, витамины группы B и C, препараты железа для коррекции анемии. При отсутствии эффекта в течение 24–48 часов или ухудшении состояния показано хирургическое вмешательство.

¶Хирургическое лечение

Оперативное лечение является основным методом при средней и тяжёлой степени кровопотери, а также при смешанной форме. Предпочтение отдаётся органосохраняющим лапароскопическим операциям: резекции яичника, ушиванию разрыва, коагуляции кровоточащих сосудов. При массивном кровотечении и разрушении ткани яичника может потребоваться овариэктомия (удаление яичника). Лапаротомия (разрез передней брюшной стенки) применяется при выраженном геморрагическом шоке, когда лапароскопия технически затруднена или противопоказана.

В ходе операции обязательно проводят ревизию органов малого таза, удаляют сгустки крови, оценивают состояние второго яичника и маточных труб. После операции назначают противовоспалительную терапию, физиотерапию для профилактики спаечного процесса.

¶Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Репродуктивная функция в большинстве случаев сохраняется, особенно при органосохраняющих операциях. Риск рецидива апоплексии составляет 10–15 %, что связано с повторяющимися гормональными и сосудистыми изменениями в яичниках.

Профилактика включает лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекцию гормональных нарушений, отказ от чрезмерных физических нагрузок в период овуляции, осторожность при приёме антикоагулянтов. Женщинам с перенесённой апоплексией рекомендуется наблюдение у гинеколога и планирование беременности с учётом состояния репродуктивной системы.

¶Источники

Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
Айламазян Э. К., Рябцева И. Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. — СПб.: СпецЛит, 2015.
Клинические рекомендации «Апоплексия яичника» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2021.
Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 2010.