Апоплексия: виды, причины и последствия¶

Апоплексия — это устаревший медицинский термин, обозначающий внезапное кровоизлияние в какой-либо орган или ткань, сопровождающееся острым нарушением его функции. В современной клинической практике термин чаще всего используется в составе конкретных нозологических единиц (например, «апоплексия яичника») либо исторически — для обозначения инсульта. Наиболее распространённым значением слова является апоплексический удар (инсульт) — острое нарушение мозгового кровообращения с кровоизлиянием в мозг.

¶Этимология и эволюция понятия

Слово происходит от древнегреческого ἀποπληξία (apoplexia), что буквально означает «поражение», «паралич» или «оглушение». В античной медицине, начиная с трудов Гиппократа, апоплексией называли внезапную потерю сознания, часто сопровождавшуюся параличом, которую связывали с избытком крови в голове. Гален развил гуморальную теорию, согласно которой причиной состояния было скопление чёрной желчи или флегмы в мозговых желудочках.

Вплоть до XIX века диагноз «апоплексия» ставился при любой внезапной смерти или потере сознания, включая эпилептические припадки и инфаркты. С развитием патологической анатомии (работы Рудольфа Вирхова) и неврологии понятие сузилось. В 1928 году Чарльз Миллер Фишер предложил различать ишемический и геморрагический инсульты, что привело к постепенному вытеснению термина «апоплексия» из международной классификации. В современной МКБ-10 термин отсутствует, однако сохраняется в исторической литературе и в названиях некоторых заболеваний.

¶Апоплексия мозга (геморрагический инсульт)

В классическом понимании апоплексия мозга — это кровоизлияние в вещество головного мозга или под его оболочки, возникающее вследствие разрыва сосуда. Составляет около 10–15 % всех инсультов, но характеризуется более высокой летальностью и тяжёлой инвалидизацией.

¶Причины

Основной этиологический фактор — артериальная гипертензия, приводящая к дегенеративным изменениям стенок мелких перфорирующих артерий (липогиалиноз). Разрыв сосудов также провоцируют:

• аневризмы сосудов мозга (частая причина субарахноидального кровоизлияния);
• артериовенозные мальформации;
• амилоидная ангиопатия (характерна для пожилых);
• коагулопатии и приём антикоагулянтов;
• васкулиты и инфекционные поражения сосудистой стенки.

¶Клиническая картина

Заболевание развивается внезапно, часто на фоне физического или эмоционального напряжения. Симптомы включают:

• резкую головную боль («удар по голове»);
• потерю сознания (у 50–70 % пациентов);
• гемипарез или гемиплегию;
• нарушение речи, глотания;
• рвоту, менингеальные знаки;
• расстройство дыхания и сердечной деятельности при поражении ствола мозга.

¶Диагностика и лечение

«Золотой стандарт» диагностики — компьютерная томография головного мозга, позволяющая визуализировать очаг кровоизлияния в первые часы. Магнитно-резонансная томография более чувствительна к мелким ишемическим очагам, но для острых геморрагий уступает КТ.

Лечение делится на консервативное и хирургическое. Базисная терапия направлена на поддержание витальных функций, контроль артериального давления, коррекцию внутричерепной гипертензии. Хирургическое вмешательство (открытое удаление гематомы или стереотаксическая аспирация) показано при объёмных кровоизлияниях (более 30–40 см³) и дислокации срединных структур мозга. Прогноз зависит от объёма гематомы, локализации и своевременности лечения: летальность при массивных кровоизлияниях достигает 40–60 %.

¶Апоплексия яичника

Апоплексия яичника — острое гинекологическое состояние, представляющее собой внезапное кровоизлияние в ткань яичника с последующим разрывом его капсулы и кровотечением в брюшную полость. Заболевание встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста (18–45 лет) и составляет 1–3 % среди причин острых гинекологических заболеваний.

¶Этиология и патогенез

Развитие апоплексии связывают с нарушениями овуляции и сосудистой проницаемости. Провоцирующие факторы:

• середина менструального цикла (период овуляции);
• физическое перенапряжение;
• подъём тяжестей;
• травма живота;
• половой акт;
• воспалительные заболевания придатков;
• варикозное расширение вен малого таза.

Кровоизлияние возникает в месте разрыва фолликула или жёлтого тела. Различают болевую форму (кровотечение минимально, доминирует болевой синдром), анемическую (преобладает внутреннее кровотечение) и смешанную.

¶Симптомы и диагностика

Характерны внезапная острая боль внизу живота (чаще с одной стороны), иррадиирующая в прямую кишку или поясницу, тошнота, слабость, головокружение. При массивной кровопотере развиваются бледность, тахикардия, падение артериального давления. Симптомы Щёткина-Блюмберга и другие признаки раздражения брюшины положительны.

Диагностика включает:

• сбор анамнеза с указанием на связь с серединой цикла;
• влагалищное исследование (болезненность при смещении шейки матки);
• УЗИ органов малого таза (свободная жидкость в позадиматочном пространстве);
• пункцию заднего свода влагалища;
• лапароскопию — наиболее информативный метод, позволяющий одновременно провести лечение.

¶Лечение

Тактика зависит от объёма кровопотери. При стабильном состоянии и небольшой кровопотере возможно консервативное ведение: гемостатики, спазмолитики, холод на низ живота, постельный режим. Однако большинство клинических рекомендаций склоняются к активной хирургической тактике — лапароскопической коагуляции места разрыва или резекции яичника с сохранением здоровой ткани. При массивном кровотечении выполняется экстренная лапаротомия. Своевременное лечение позволяет сохранить репродуктивную функцию.

¶Другие локализации

Термин «апоплексия» исторически применялся и к другим органам:

• апоплексия надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) — двустороннее кровоизлияние в надпочечники при менингококковой инфекции или сепсисе;
• апоплексия сетчатки — геморрагия в ткань сетчатой оболочки глаза;
• апоплексия селезёнки — спонтанный разрыв органа при инфекционном мононуклеозе или малярии;
• апоплексия гипофиза — кровоизлияние в аденому гипофиза, проявляющееся внезапной головной болью, нарушением зрения и гипопитуитаризмом.

Эти состояния объединяет общий патофизиологический механизм — острое нарушение целостности сосудистой стенки с излиянием крови в паренхиму органа.

¶Современный статус термина

В действующих клинических рекомендациях и классификациях термин «апоплексия» как самостоятельный диагноз не используется. В неврологии его полностью вытеснили термины «геморрагический инсульт» и «субарахноидальное кровоизлияние». В гинекологии «апоплексия яичника» сохраняется в МКБ-10 под кодом N83.0 («Фолликулярная киста яичника с кровоизлиянием») и N83.1 («Киста жёлтого тела с кровоизлиянием»), однако в научной литературе чаще говорят о «разрыве яичника». Тем не менее слово остаётся в активном словаре врачей старшего поколения и фигурирует в исторических медицинских текстах, где обозначает внезапные сосудистые катастрофы.

¶Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (Минздрав РФ).
• Савельева Г. М., Бреусенко В. Г. Гинекология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Сухих Г. Т., Прилепская В. Н. Апоплексия яичника: современные подходы к диагностике и лечению. — Акушерство и гинекология, 2019.
• Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт: клиническое руководство. — М.: Бином, 2015.