Аппендэктомия: хирургическое удаление аппендикса¶

Аппендэктомия — хирургическая операция по удалению червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Является наиболее распространённым ургентным (экстренным) вмешательством в абдоминальной хирургии и стандартным методом лечения острого аппендицита. Операция может выполняться как в экстренном, так и в плановом порядке (например, при аппендикулярном инфильтрате после стихания воспаления).

¶История

Первые достоверные описания операции относятся к XVIII веку. В 1735 году английский военный хирург Клавдий Амианд провёл успешную аппендэктомию у мальчика с наружным свищом, однако систематическое лечение аппендицита хирургическим путём началось лишь в XIX веке. Ключевую роль в становлении метода сыграли американский хирург Регинальд Фитц, который в 1886 году впервые чётко описал клиническую картину аппендицита и обосновал необходимость операции, и его соотечественник Чарльз МакБарни, разработавший в 1889 году диагностическую точку и косой разрез передней брюшной стенки. В 1894 году немецкий хирург Людвиг Рейн предложил более удобный доступ. К началу XX века аппендэктомия стала рутинной процедурой, что резко снизило летальность при остром аппендиците с 50 % до 5–10 %.

¶Показания и противопоказания

Основное показание — острый аппендицит любой формы (катаральный, флегмонозный, гангренозный). Операцию также выполняют при:

• хроническом аппендиците с рецидивирующими болями;
• аппендикулярном инфильтрате (в отсроченном порядке);
• опухолях червеобразного отростка (карциноид);
• обнаружении аппендикса при других вмешательствах на брюшной полости (профилактическая аппендэктомия).

Противопоказания относительные: крайне тяжёлое состояние пациента, выраженные нарушения свёртываемости крови, перитонит с полиорганной недостаточностью (в таких случаях операцию проводят после краткосрочной предоперационной подготовки). Беременность не является противопоказанием, но требует особой техники.

¶Виды операции

¶Традиционная (открытая) аппендэктомия

Выполняется через разрез в правой подвздошной области (доступ Волковича—Дьяконова—МакБарни) или срединную лапаротомию при разлитом перитоните. Хирург выделяет отросток, перевязывает его брыжейку, накладывает лигатуру на основание и погружает культю в купол слепой кишки кисетным швом. При гангренозных изменениях и перитоните рану дренируют.

¶Лапароскопическая аппендэктомия

Малоинвазивный метод, при котором инструменты и видеокамера вводятся через 3–4 прокола брюшной стенки. Отросток мобилизуют и отсекают с помощью электрокоагуляции или сшивающих аппаратов (степлеров), затем извлекают через один из проколов. Преимущества: меньшая травматизация тканей, короткий срок госпитализации (1–3 дня), быстрая реабилитация, низкая частота раневых инфекций. Лапароскопия предпочтительна при ожирении, у женщин репродуктивного возраста (позволяет исключить гинекологическую патологию) и при неуточнённом диагнозе.

¶Ретроградная аппендэктомия

Применяется при фиксированном отростке в спайках или ретроцекальном расположении, когда выделение начинают с основания.

¶Техника и этапы

Типичная открытая операция включает следующие этапы:

1. Послойное вскрытие брюшной полости;
2. Ревизия и выведение слепой кишки с отростком;
3. Пересечение и перевязка брыжеечки аппендикса;
4. Пережатие основания, отсечение отростка;
5. Погружение культи в стенку слепой кишки;
6. Контроль гемостаза, ушивание раны.

При лапароскопическом доступе этапы аналогичны, но выполняются под видеоконтролем с использованием углекислого газа для создания пневмоперитонеума.

¶Послеоперационный период

Пациенту назначают антибиотики широкого спектра (при деструктивных формах), обезболивающие, раннюю активизацию (через 4–6 часов после лапароскопии). Приём жидкости разрешают через несколько часов, твёрдую пищу — со 2–3 суток. Швы снимают на 7–10 день. Средняя длительность нетрудоспособности — 2–4 недели при открытой операции и 1–2 недели при лапароскопической. Тяжёлые физические нагрузки ограничивают на 1–3 месяца.

¶Осложнения

Возможные осложнения делятся на интраоперационные (кровотечение, повреждение соседних органов) и послеоперационные:

• нагноение послеоперационной раны (наиболее часто);
• абсцессы брюшной полости (тазовый, межкишечный);
• инфильтрат или лигатурный свищ;
• спаечная кишечная непроходимость;
• перитонит (при запоздалой операции или несостоятельности культи);
• тромбоэмболические осложнения.

Летальность при неосложнённом аппендиците составляет менее 0,1 %, при разлитом перитоните возрастает до 3–10 %.

¶Альтернативы и особенности

В ряде случаев при неосложнённом аппендиците возможна консервативная терапия антибиотиками, однако риск рецидива в течение года достигает 30–40 %, поэтому хирургическое лечение остаётся «золотым стандартом». Существует также методика трансгастральной аппендэктомии (через прокол желудка), находящаяся на стадии экспериментальных исследований. У детей и пожилых пациентов заболевание протекает атипично, что требует повышенной диагностической настороженности.

¶Источники

• Тимофеев А. А., Федоров В. Д. «Хирургические болезни». — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Савельев В. С. (ред.) «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости».
• Schwarz's Principles of Surgery, 11th edition.
• Клинические рекомендации Российского общества хирургов по лечению острого аппендицита.