Аппендицит: симптомы, диагностика и лечение¶

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), одно из наиболее распространённых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболевание требует экстренной медицинской помощи, так как без своевременного лечения может привести к тяжёлым осложнениям, включая перитонит и летальный исход. Аппендицит встречается в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на период от 10 до 30 лет.

¶Этиология и патогенез

Точная причина развития аппендицита до конца не установлена. Наиболее распространённой считается теория обструкции просвета аппендикса, которая приводит к повышению внутриполостного давления, нарушению кровообращения и активации бактериальной флоры.

К факторам, способным вызвать закупорку просвета, относят:

• каловые камни (копролиты);
• гиперплазию лимфоидных фолликулов (часто на фоне инфекционных заболеваний);
• инородные тела;
• гельминтозы (например, аскаридоз);
• новообразования отростка.

В результате обструкции в замкнутой полости продолжается выделение слизи, что ведёт к перерастяжению стенки, ишемии и быстрому размножению бактерий, в норме населяющих кишечник (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, кокковая флора). Воспаление быстро прогрессирует, переходя с слизистой оболочки на все слои стенки отростка.

¶Классификация

По характеру течения выделяют острый и хронический аппендицит. Хроническая форма встречается редко и характеризуется вялотекущим воспалением с периодическими обострениями.

Острый аппендицит классифицируют по морфологическим стадиям:

• Катаральный (поверхностное воспаление слизистой оболочки).
• Флегмонозный (гнойное воспаление всех слоёв стенки, наличие изъязвлений).
• Гангренозный (некроз стенки отростка).
• Перфоративный (разрыв стенки с выходом содержимого в брюшную полость).

Переход от катаральной стадии к деструктивным формам в среднем занимает от 24 до 48 часов, что определяет необходимость раннего обращения за помощью.

¶Симптомы

Клиническая картина классического острого аппендицита развивается постепенно. Основным симптомом является боль.

• Боль. Начинается в эпигастральной области или вокруг пупка (висцеральная боль), затем в течение нескольких часов мигрирует в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боль носит постоянный, ноющий характер, усиливается при кашле, движении, ходьбе.
• Диспепсические явления. Возможны тошнота, рвота (чаще однократная), задержка стула или, наоборот, понос (чаще у детей).
• Лихорадка. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений (37,1–38,0 °C). Высокая температура с ознобом характерна для деструктивных форм и развития осложнений.
• Общие симптомы. Слабость, снижение аппетита, сухость во рту, учащение пульса.

При атипичном расположении отростка (ретроцекальном, тазовом, подпечёночном) симптомы могут быть стёртыми или имитировать другие заболевания (пиелонефрит, аднексит, холецистит). В этих случаях боль может локализоваться в пояснице, над лобком или в правом подреберье.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании осмотра хирурга и данных дополнительных исследований.

¶Физикальное обследование

Врач выявляет характерные симптомы раздражения брюшины и локальной болезненности:

• симптом Щёткина — Блюмберга (усиление боли при резком отнятии руки после надавливания);
• симптом Ровзинга (боль в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании в левой);
• симптом Ситковского (усиление боли при повороте пациента на левый бок);
• симптом Образцова (боль при поднятии правой ноги).

¶Лабораторные исследования

В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уровень С-реактивного белка и прокальцитонина повышается при деструктивных формах.

¶Инструментальные методы

• УЗИ органов брюшной полости — позволяет визуализировать увеличенный отросток (диаметр более 6 мм), наличие выпота, инфильтрата.
• КТ (компьютерная томография) — наиболее чувствительный метод, применяется при сомнительной клинической картине.
• Диагностическая лапароскопия — инвазивный метод, позволяющий одновременно подтвердить диагноз и провести лечение.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, холециститом, прободной язвой желудка, почечной коликой, гинекологической патологией у женщин, кишечной непроходимостью.

¶Лечение

Единственным методом лечения острого аппендицита является хирургическое удаление отростка — аппендэктомия. Операция проводится в экстренном порядке.

¶Хирургические доступы

• Классическая аппендэктомия — выполняется через косой разрез в правой подвздошной области (доступ по Волковичу — Дьяконову).
• Лапароскопическая аппендэктомия — проводится через 3 небольших прокола передней брюшной стенки. Метод менее травматичен, сопровождается меньшим болевым синдромом и более коротким периодом реабилитации.

При неосложнённом аппендиците назначается курс антибиотиков (цефалоспорины, метронидазол) для профилактики инфекционных осложнений. При перитоните или аппендикулярном инфильтрате антибактериальная терапия обязательна.

¶Особые случаи

При наличии плотного аппендикулярного инфильтрата (конгломерата из отростка и окружающих тканей) в первую очередь проводится консервативная терапия антибиотиками с последующей плановой аппендэктомией через 2–3 месяца.

¶Осложнения

При позднем обращении или несвоевременной диагностике развиваются тяжёлые состояния:

• Перфорация аппендикса с развитием местного или разлитого перитонита;
• Аппендикулярный инфильтрат;
• Аппендикулярный абсцесс (гнойник в брюшной полости);
• Пилефлебит (гнойный тромбоз воротной вены) — редкое, но крайне опасное осложнение с высокой летальностью.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложнённом аппендиците и своевременной операции благоприятный. Летальность при катаральной форме не превышает 0,1 %, однако при развитии перитонита возрастает до 3–10 %.

Специфической профилактики аппендицита не существует. Рекомендуется сбалансированное питание с достаточным содержанием клетчатки, своевременное лечение хронических запоров и инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта. При появлении болей в животе не следует принимать обезболивающие препараты до осмотра врачом, так как это может стереть клиническую картину и затруднить диагностику.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Острый аппендицит» (Ассоциация хирургов России).
• Савельев В. С. и др. «Хирургические болезни».
• Шалимов А. А., Саенко В. Ф. «Хирургия органов пищеварения».