Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость (илеус) — это патологическое состояние, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту. Заболевание относится к ургентным состояниям в абдоминальной хирургии и требует неотложной медицинской помощи, так как при отсутствии своевременного лечения приводит к тяжелым осложнениям, включая перитонит и сепсис.

Этиология и патогенез

Причины развития кишечной непроходимости многообразны и делятся на механические и функциональные (динамические). В основе патогенеза лежит прекращение пассажа химуса (пищевой кашицы) и газов, что приводит к перерастяжению кишечной стенки, нарушению ее кровоснабжения, иннервации и развитию системных расстройств.

Механическая непроходимость

Механическая непроходимость возникает при наличии физического препятствия на пути содержимого. Она подразделяется на обтурационную (закрытие просвета кишки изнутри или сдавление извне), странгуляционную (сдавление брыжейки с нарушением кровотока) и смешанную.

Причины обтурации:

• Опухоли кишечника (наиболее частая причина у взрослых).
• Спаечная болезнь брюшной полости (спайки сдавливают или перегибают кишку).
• Копростаз (каловые камни) и инородные тела.
• Желчные камни, проникшие в просвет кишки через свищ.
• Сужение просвета при болезни Крона или опухолях соседних органов.

Причины странгуляции:

• Ущемление грыжи (паховой, бедренной, пупочной, послеоперационной).
• Заворот кишок (поворот петли кишки вокруг своей оси).
• Инвагинация (внедрение одной части кишки в другую, чаще у детей).
• Узлообразование (сложное переплетение петель кишечника).

Динамическая непроходимость

Динамическая непроходимость обусловлена нарушением моторики кишечника без механического препятствия. Выделяют паралитическую (снижение или отсутствие перистальтики) и спастическую (длительный спазм мышечного слоя) формы.

Причины паралитической непроходимости:

• Послеоперационный период (наиболее частая причина).
• Перитонит, панкреатит, травмы живота.
• Заболевания забрюшинного пространства (гематомы, опухоли).
• Электролитные нарушения (гипокалиемия).
• Инфаркт миокарда, пневмония, тяжелые инфекции.

Причины спастической непроходимости:

• Отравление солями тяжелых металлов.
• Уремия, порфирия.
• Истерия, спинная сухотка (редко).

Классификация

В клинической практике используется классификация по происхождению, механизму, уровню препятствия и клиническому течению.

По происхождению

• Врожденная (обусловлена аномалиями развития — атрезия, стеноз, меккелев дивертикул).
• Приобретенная (развивается в течение жизни).

По механизму развития

• Механическая (обтурационная, странгуляционная, смешанная).
• Динамическая (паралитическая, спастическая).

По уровню препятствия

• Тонкокишечная (высокая — до связки Трейца, низкая — терминальный отдел подвздошной кишки).
• Толстокишечная (чаще в левых отделах — сигмовидная, нисходящая ободочная кишка).

По клиническому течению

• Острая (развивается в течение нескольких часов или дней).
• Хроническая (периодические приступы с частичной проходимостью, характерна для опухолевых процессов).

Клиническая картина

Симптоматика острой кишечной непроходимости зависит от уровня и вида препятствия, но выделяют классическую триаду: боль, рвота, задержка стула и газов.

Основные симптомы

• Боль: Схваткообразная, интенсивная, локализуется в животе. При странгуляции боль постоянная, резкая, с иррадиацией в спину или поясницу.
• Рвота: Вначале рефлекторная, съеденной пищей, затем застойная, с примесью желчи. При высокой тонкокишечной непроходимости рвота обильная, многократная. При толстокишечной — редкая, с каловым запахом (каловая рвота — поздний признак).
• Задержка стула и газов: Характерна для низкой толстокишечной непроходимости. При высокой тонкокишечной в первые часы может быть стул за счет опорожнения дистальных отделов.
• Вздутие живота: Асимметричное, видимая перистальтика (симптом «видимой перистальтики»), при пальпации — болезненность, мышечное напряжение.
• Общие симптомы: Тахикардия, снижение артериального давления, сухость во рту, жажда, повышение температуры тела (при развитии перитонита).

Симптомы, характерные для разных форм

• Симптом Валя: Фиксированная, баллонообразно вздутая петля кишки, видимая на глаз.
• Симптом Шланге: Видимая перистальтика кишки через брюшную стенку.
• Симптом Склярова: Шум плеска при сотрясении брюшной стенки (наличие жидкости и газа в кишке).
• Симптом Обуховской больницы (Грекова): Ампула прямой кишки пуста, зияет задний проход (при завороте сигмовидной кишки).
• Симптом Цеге-Мантейфеля: При клизме вводится не более 500-700 мл жидкости (вместо 1,5-2 л) — признак толстокишечной непроходимости.

Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине, данных анамнеза и инструментальных методах. Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, холециститом, аппендицитом, прободной язвой, почечной коликой.

Физикальное обследование

• Осмотр: оценка формы живота, наличие послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний.
• Пальпация: болезненность, мышечное напряжение, наличие опухолевидных образований.
• Перкуссия: тимпанит (газ), притупление (жидкость).
• Аускультация: усиление перистальтических шумов в начале, затем их ослабление или исчезновение («мертвая тишина»).

Инструментальные методы

• Обзорная рентгенография брюшной полости: Основной метод. Выявляет чаши Клойбера (уровни жидкости и газа), арки, поперечную исчерченность кишки (симптом «рыбьего скелета»).
• УЗИ органов брюшной полости: Позволяет визуализировать перерастянутые петли кишки, свободную жидкость, опухоли.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием: «Золотой стандарт» для уточнения уровня, причины и наличия странгуляции.
• Ирригоскопия (рентген с бариевой клизмой): Применяется при подозрении на толстокишечную непроходимость. Выявляет сужение просвета, дефекты наполнения.
• Колоноскопия: Лечебно-диагностическая процедура — позволяет визуализировать опухоль, взять биопсию, а в некоторых случаях — декомпрессировать кишку.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение гематокрита (гемоконцентрация).
• Биохимический анализ крови: гипокалиемия, гипохлоремия, повышение уровня мочевины и креатинина (при дегидратации).
• Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции.

Лечение

Лечение кишечной непроходимости — экстренное, проводится в условиях хирургического стационара. Тактика зависит от формы, причины и стадии процесса.

Консервативное лечение

Применяется при динамической непроходимости, а также в качестве предоперационной подготовки при механической форме (только в первые 2-3 часа от начала заболевания).

Мероприятия:

• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта: назогастральный зонд, сифонная клизма.
• Инфузионная терапия: восполнение объема циркулирующей крови, коррекция электролитных нарушений (растворы Рингера, глюкоза, калий).
• Стимуляция перистальтики: прозерин, убретид (при паралитической форме).
• Спазмолитики: но-шпа, папаверин (при спастической форме).
• Антибиотики широкого спектра действия (профилактика инфекции).

Критерии эффективности: отхождение газов и стула, уменьшение болей и вздутия, появление перистальтики. При отсутствии эффекта в течение 2-3 часов показано оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

Является основным методом при механической непроходимости. Операция проводится под общим наркозом.

Виды операций:

• Лапаротомия: Срединный доступ для ревизии брюшной полости.
• Устранение препятствия: Рассечение спаек, дезинвагинация, расправление заворота, ушивание грыжевых ворот.
• Резекция кишки: Удаление нежизнеспособного участка (при странгуляции, опухоли, некрозе) с наложением анастомоза.
• Декомпрессия: Назоинтестинальная интубация (введение зонда в тонкую кишку) для эвакуации содержимого.
• Колостомия: Выведение толстой кишки на переднюю брюшную стенку (при опухолях левых отделов, перитоните).

Объем операции зависит от причины, уровня непроходимости, состояния тканей и общего состояния пациента. При запущенных формах с перитонитом выполняется санация и дренирование брюшной полости.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от своевременности обращения, вида непроходимости, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. При ранней диагностике и адекватном лечении (в первые 6 часов) благоприятный. Летальность при острой кишечной непроходимости составляет от 5% до 30% и выше при позднем обращении.

Осложнения

• Перитонит (воспаление брюшины).
• Некроз кишечной стенки с перфорацией.
• Сепсис и септический шок.
• Полиорганная недостаточность.
• Тромбоз мезентериальных сосудов.
• Рецидив спаечной непроходимости.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Рекомендуется:

• Своевременное лечение грыж брюшной стенки.
• Раннее выявление и лечение опухолей желудочно-кишечного тракта.
• Профилактика спаечной болезни (щадящая хирургическая техника, использование противоспаечных барьеров).
• Соблюдение диеты, богатой клетчаткой, для предотвращения запоров.
• Регулярное наблюдение у гастроэнтеролога при хронических заболеваниях кишечника.

Источники

1. Клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
2. Хирургия. Национальное руководство / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Неотложная абдоминальная хирургия / под ред. А.А. Курыгина, В.В. Стойко. — СПб.: СпецЛит, 2019.
4. Townsend C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K.L. Sabiston Textbook of Surgery. — 20th ed. — Elsevier, 2017.
5. Schwartz’s Principles of Surgery / ed. by F.C. Brunicardi. — 11th ed. — McGraw-Hill Education, 2019.