Асистолия: причины, диагностика и неотложная помощь¶

Асистолия — это полное прекращение биоэлектрической активности сердца, характеризующееся отсутствием на электрокардиограмме (ЭКГ) желудочковых комплексов и зубцов P. Состояние относится к терминальным нарушениям ритма и является одной из форм остановки кровообращения, при которой сердечная мышца утрачивает способность к сокращению. Асистолия представляет собой финальную стадию умирания организма и без немедленных реанимационных мероприятий приводит к необратимой гибели клеток головного мозга в течение 4–6 минут.

¶Этиология и патогенез

Асистолия развивается вследствие прекращения генерации или проведения электрических импульсов в проводящей системе сердца. В отличие от фибрилляции желудочков, при которой хаотические сокращения мышечных волокон сохраняются, при асистолии наблюдается полное электрическое молчание миокарда.

Основные причины состояния можно разделить на кардиальные и внекардиальные. К первым относятся тяжёлые формы ишемической болезни сердца, особенно обширный трансмуральный инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардиты, а также поражения проводящей системы — синдром слабости синусового узла и атриовентрикулярные блокады III степени. Внекардиальными причинами выступают массивная тромбоэмболия лёгочной артерии, напряжённый пневмоторакс, тампонада сердца, тяжёлая гиповолемия и гипоксия любого генеза.

Особое место в развитии асистолии занимают электролитные нарушения, прежде всего гиперкалиемия — состояние, при котором повышение концентрации калия в плазме крови угнетает автоматизм синусового узла и замедляет проведение импульса. Аналогичный эффект вызывают передозировка бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, сердечных гликозидов и некоторых антиаритмических препаратов. Значительная гипотермия (снижение температуры тела ниже 28 °C) также способна привести к асистолии.

Патогенетически асистолия может развиваться как первичное нарушение, когда электрическая активность сердца прекращается внезапно, либо как вторичное — после прогрессирующей брадиаритмии или вследствие трансформации фибрилляции желудочков в терминальную стадию.

¶Классификация

В клинической практике выделяют две основные формы асистолии:

• Первичная асистолия — возникает внезапно при отсутствии предшествующих тяжёлых нарушений ритма. Характерна для массивных инфарктов, выраженной ишемии или рефлекторных воздействий на блуждающий нерв.
• Вторичная асистолия — развивается как исход других терминальных состояний: фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии или тяжёлой брадиаритмии. Эта форма чаще наблюдается при длительной гипоксии, ацидозе и истощении компенсаторных механизмов.

По данным электрокардиографического исследования асистолию разделяют на полную (отсутствие всех зубцов и комплексов) и частичную, когда сохраняется предсердная активность в виде изолированных зубцов P.

¶Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления асистолии неспецифичны и соответствуют картине остановки кровообращения. У пациента внезапно исчезает сознание, прекращается дыхание или появляются агональные вдохи, отсутствует пульс на магистральных артериях, кожные покровы приобретают бледно-цианотичный оттенок. Зрачки расширяются и перестают реагировать на свет. При отсутствии реанимации через 2–3 минуты наступает биологическая смерть.

Диагностика асистолии требует минимального времени. Основным методом является электрокардиография, при которой регистрируется изолиния без каких-либо электрических сигналов. Важно дифференцировать асистолию от фибрилляции желудочков, поскольку тактика лечения различается. При сомнительных данных и отсутствии возможности быстрой регистрации ЭКГ руководствуются клинической картиной: отсутствие пульса на сонной артерии в течение 10 секунд является показанием к началу сердечно-лёгочной реанимации.

Дополнительные методы диагностики — пульсоксиметрия и капнография — используются во время реанимационных мероприятий для оценки их эффективности. Следует учитывать, что при асистолии на мониторе может отображаться артефакт, связанный с движением пациента или помехами, поэтому оценку ритма проводят в нескольких отведениях.

¶Неотложная помощь

Асистолия является показанием к немедленному началу сердечно-лёгочной реанимации. Алгоритм действий регламентирован международными рекомендациями и включает следующие этапы:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и проведение искусственной вентиляции лёгких.
2. Непрямой массаж сердца с частотой компрессий 100–120 в минуту и глубиной нажатий 5–6 сантиметров.
3. Внутривенное или внутрикостное введение адреналина в дозе 1 мг каждые 3–5 минут.
4. Введение атропина сульфата в дозе 1 мг (при брадиасистолии), однако в современных протоколах рутинное применение атропина не рекомендуется.
5. Устранение обратимых причин: гипоксии, гиповолемии, гиперкалиемии, гипотермии, ацидоза, напряжённого пневмоторакса, тампонады сердца, тромбоэмболии.

Дефибрилляция при асистолии неэффективна и не проводится, поскольку отсутствует электрическая активность, которую можно было бы устранить разрядом. Исключение составляют случаи, когда асистолия является следствием фибрилляции желудочков, зарегистрированной непосредственно перед остановкой.

Прогноз при асистолии значительно хуже, чем при фибрилляции желудочков. Выживаемость до выписки из стационара составляет менее 2–5 % даже при квалифицированной реанимации. Наиболее благоприятный исход наблюдается при быстро устранённой обратной причине, например при гиперкалиемии, когда введение кальция глюконата и инсулина с глюкозой может восстановить сердечную деятельность.

¶Профилактика

Профилактика асистолии направлена на лечение основного заболевания и контроль факторов риска. Пациентам с нарушениями проводимости и высоким риском асистолии устанавливают электрокардиостимуляторы. При остром коронарном синдроме своевременная реперфузионная терапия снижает вероятность развития терминальных аритмий. Тщательный мониторинг электролитного состава крови у пациентов с почечной недостаточностью и приёмом диуретиков позволяет предотвратить гиперкалиемию. Регулярное наблюдение у кардиолога и соблюдение рекомендаций по лечению хронической сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца уменьшают риск внезапной сердечной смерти.