Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это патологическое состояние, при котором происходит закупорка (эмболия) ствола или ветвей лёгочной артерии тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения (чаще всего в глубоких венах нижних конечностей) и мигрировавшим с током крови. ТЭЛА является одним из наиболее опасных сердечно-сосудистых заболеваний, занимая третье место по частоте смертности среди всех причин внезапной смерти (после ишемической болезни сердца и инсульта). Заболевание относится к категории неотложных состояний и требует немедленной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основной причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, реже — вен таза, верхних конечностей или правых отделов сердца. В 90% случаев источником эмболии служат вены нижних конечностей, особенно подколенная, бедренная и подвздошная вены. Тромб, оторвавшись от стенки сосуда, попадает в правое предсердие, затем в правый желудочек и, наконец, в лёгочную артерию, где застревает, вызывая обструкцию кровотока.

Факторы риска

Развитию ТЭЛА способствуют три основных фактора, описанные немецким патологом Рудольфом Вирховом (триада Вирхова):

• Замедление кровотока (стаз): длительная иммобилизация (послеоперационный период, переломы, авиаперелёты, паралич), хроническая венозная недостаточность, ожирение, беременность.
• Повреждение сосудистой стенки: травмы, хирургические вмешательства (особенно ортопедические и онкологические), катетеризация вен, васкулиты.
• Гиперкоагуляция (повышенная свёртываемость крови): наследственные тромбофилии (мутация фактора V Лейдена, дефицит протеина C и S), злокачественные новообразования, приём оральных контрацептивов, гормональная терапия, антифосфолипидный синдром, сепсис.

Дополнительные факторы: возраст старше 60 лет, курение, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, варикозное расширение вен.

Классификация

По объёму поражения

• Массивная ТЭЛА — обструкция более 50% сосудистого русла лёгочной артерии. Характеризуется выраженной гипотензией, шоком, острой правожелудочковой недостаточностью.
• Субмассивная ТЭЛА — обструкция 30–50% русла. Наблюдается дисфункция правого желудочка без системной гипотензии.
• Немассивная ТЭЛА — обструкция менее 30% русла. Гемодинамика стабильна, клинические проявления минимальны.

По течению

• Острая — внезапное начало, быстрое прогрессирование (минуты-часы).
• Подострая — нарастание симптомов в течение нескольких дней.
• Рецидивирующая — повторные эпизоды эмболии, часто приводящие к хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии.

По локализации

• Тромбоэмболия ствола лёгочной артерии.
• Тромбоэмболия главных ветвей (правая, левая).
• Тромбоэмболия долевых, сегментарных или субсегментарных ветвей.

Клиническая картина

Симптомы ТЭЛА варьируют от бессимптомного течения до внезапной смерти. Классическими проявлениями являются:

• Внезапная одышка (инспираторная или смешанная) — наиболее частый симптом, возникает без видимой причины, усиливается при физической нагрузке.
• Боль в грудной клетке — может быть острой (плевритической) при инфаркте лёгкого или давящей (стенокардической) при ишемии правого желудочка.
• Кашель — сухой или с кровохарканьем (при инфаркте лёгкого).
• Тахикардия — учащение пульса более 100 ударов в минуту.
• Цианоз — синюшность кожных покровов, особенно верхней половины тела.
• Артериальная гипотензия — снижение давления, вплоть до коллапса.
• Признаки тромбоза глубоких вен — отёк, боль, покраснение конечности.

При массивной ТЭЛА развивается острая правожелудочковая недостаточность (лёгочное сердце): набухание шейных вен, гепатомегалия, отёки нижних конечностей.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА основывается на оценке клинической вероятности, лабораторных и инструментальных методах.

Оценка вероятности

Используются шкалы (например, шкала Wells, шкала Женева), которые учитывают факторы риска, симптомы и наличие альтернативных диагнозов. Высокая вероятность требует немедленного проведения визуализирующих исследований.

Лабораторные методы

• D-димер — продукт деградации фибрина. Отрицательный результат (менее 500 нг/мл) с высокой вероятностью исключает ТЭЛА. Положительный — неспецифичен, может быть при беременности, онкологии, воспалении.
• Тропонины — повышение свидетельствует о повреждении миокарда правого желудочка.
• Натрийуретический пептид (BNP) — маркёр дисфункции правого желудочка.

Инструментальные методы

• Электрокардиография (ЭКГ) — выявляет признаки перегрузки правых отделов: синдром S1Q3T3 (глубокий S в I отведении, Q и инвертированный T в III), блокада правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale.
• Рентгенография грудной клетки — позволяет исключить другие причины (пневмония, пневмоторакс). При ТЭЛА может выявляться обеднение лёгочного рисунка (симптом Вестермарка), выбухание конуса лёгочной артерии.
• Эхокардиография (Эхо-КГ) — оценивает функцию правого желудочка, давление в лёгочной артерии, наличие тромба в правых камерах сердца.
• Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) — «золотой стандарт» диагностики. Визуализирует тромбы в лёгочных артериях с высокой точностью.
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (В/П-сканирование) — альтернатива КТ при противопоказаниях (аллергия на контраст, почечная недостаточность). Оценивает несоответствие вентиляции и перфузии лёгких.
• Ангиография лёгочных артерий — инвазивный метод, применяется редко при неясных случаях или перед эмболэктомией.

Лечение

Лечение ТЭЛА проводится в условиях стационара (отделение реанимации или интенсивной терапии). Основные направления: антикоагулянтная терапия, тромболизис, хирургическое вмешательство.

Антикоагулянтная терапия

Направлена на предотвращение роста тромба и рецидивов. Применяются:

• Нефракционированный гепарин (НФГ) — внутривенно, с контролем АЧТВ.
• Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — эноксапарин, далтепарин, надропарин — подкожно, не требуют частого контроля.
• Фондапаринукс — синтетический ингибитор фактора Xa.
• Пероральные антикоагулянты (после стабилизации): варфарин (с контролем МНО), прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран).

Тромболитическая терапия

Показана при массивной ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью. Препараты (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза) растворяют тромб, восстанавливая кровоток. Высокий риск кровотечений, включая внутричерепные.

Хирургическое лечение

• Эмболэктомия — удаление тромба из лёгочной артерии. Применяется при неэффективности тромболизиса или противопоказаниях к нему.
• Катетерная фрагментация и аспирация тромба — малоинвазивные методы (например, с помощью катетера-аспиратора).
• Установка кава-фильтра — фильтр в нижнюю полую вену, предотвращающий миграцию тромбов из нижних конечностей. Показан при рецидивирующей ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии или при её противопоказаниях.

Поддерживающая терапия

• Кислородотерапия.
• Инотропная поддержка (добутамин, норадреналин) при гипотензии.
• Инфузионная терапия (осторожно, чтобы не усугубить правожелудочковую недостаточность).

Профилактика

Профилактика ТЭЛА особенно важна у пациентов с высоким риском (послеоперационные больные, онкологические пациенты, лица с тромбофилией). Включает:

• Медикаментозная профилактика: НМГ, фондапаринукс, прямые оральные антикоагулянты.
• Механическая профилактика: компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия ног.
• Ранняя мобилизация — активизация пациентов после операций и травм.
• Избегание длительной иммобилизации — при авиаперелётах рекомендуется ходьба по салону, упражнения для ног, обильное питьё.

Прогноз

Прогноз при ТЭЛА зависит от объёма поражения, своевременности лечения и наличия сопутствующих заболеваний. Без лечения летальность достигает 30–40%. При своевременной терапии (антикоагулянты, тромболизис) смертность снижается до 2–8%. Основные причины смерти: острая правожелудочковая недостаточность, рецидивы эмболии, кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии. У части пациентов развивается хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, требующая длительного лечения.

Источники

1. Клинические рекомендации «Тромбоэмболия лёгочной артерии» (Российское кардиологическое общество, 2020).
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений (Ассоциация флебологов России, 2018).
3. Konstantinides S.V., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2020.
4. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии. — М.: Медицина, 2017.
5. Гольдберг А.П., Шехтман М.М. Венозные тромбоэмболии: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.