Базедова болезнь

Базедова болезнь (также известная как диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса) — это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при котором организм вырабатывает антитела, стимулирующие рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ). В результате щитовидная железа начинает бесконтрольно продуцировать избыточное количество тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), что приводит к состоянию тиреотоксикоза. Заболевание характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы (зобом), а также системными нарушениями, затрагивающими сердечно-сосудистую, нервную и другие системы организма. Название получила в честь немецкого врача Карла Адольфа фон Базедова, подробно описавшего триаду симптомов в 1840 году.

История

Первые описания симптомов, напоминающих базедову болезнь, встречаются в медицинских трактатах ещё с древних времён. Однако в качестве самостоятельной нозологической единицы заболевание было выделено в XIX веке. В 1835 году ирландский врач Роберт Джеймс Грейвс описал несколько случаев зоба, тахикардии и экзофтальма (пучеглазия). В 1840 году немецкий врач Карл Адольф фон Базедов независимо от Грейвса опубликовал работу, в которой детально охарактеризовал классическую триаду: зоб, тахикардию и пучеглазие. В немецкоязычных странах заболевание традиционно называют базедовой болезнью, в англоязычных — болезнью Грейвса. В 1886 году французский невролог Пьер Мари добавил к описанию симптоматики тремор рук.

Долгое время этиология заболевания оставалась неясной. Лишь в середине XX века, с развитием иммунологии, была установлена аутоиммунная природа болезни: в крови пациентов были обнаружены антитела, стимулирующие щитовидную железу (так называемые тиреостимулирующие иммуноглобулины). В 1956 году группа учёных во главе с Дунканом Адамсом и Х. Д. Пурвисом впервые идентифицировала фактор, вызывающий длительную стимуляцию щитовидной железы (LATS — long-acting thyroid stimulator), который впоследствии был идентифицирован как антитело к рецептору ТТГ.

Этиология и патогенез

Причины

Точная причина запуска аутоиммунного процесса при базедовой болезни до конца не установлена. Считается, что заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц под воздействием триггерных факторов. К основным факторам риска относят:

• Генетическая предрасположенность: наличие определённых аллелей генов главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR3, HLA-B8 у европеоидов), а также мутации в генах, связанных с регуляцией иммунного ответа (CTLA-4, PTPN22).
• Пол: женщины страдают базедовой болезнью в 5–10 раз чаще мужчин, что связывают с влиянием эстрогенов на иммунную систему.
• Возраст: пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет, хотя заболевание может развиться в любом возрасте.
• Инфекции: некоторые вирусные и бактериальные инфекции (например, Yersinia enterocolitica) могут выступать в роли триггеров за счёт молекулярной мимикрии — сходства антигенов микроорганизмов с рецепторами ТТГ.
• Стресс: психоэмоциональные травмы и хронический стресс способны провоцировать дебют или обострение заболевания.
• Курение: доказано, что курение значительно повышает риск развития и прогрессирования офтальмопатии (поражения глаз) при базедовой болезни.

Патогенез

В основе заболевания лежит нарушение иммунологической толерантности. В-лимфоциты начинают продуцировать аутоантитела к рецептору тиреотропного гормона (анти-рТТГ). Эти антитела связываются с рецептором на мембране тиреоцитов (клеток щитовидной железы) и активируют его, имитируя действие ТТГ. В результате происходит:

• Гиперплазия и гипертрофия тиреоцитов, приводящая к диффузному увеличению щитовидной железы.
• Непрерывная стимуляция синтеза и секреции тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).
• Развитие тиреотоксикоза — состояния, при котором концентрация тиреоидных гормонов в крови значительно превышает норму.

Помимо тиреостимулирующих антител, у части пациентов образуются антитела, стимулирующие рецепторы к тиреотропному гормону в орбитальной клетчатке и фибробластах, что приводит к развитию эндокринной офтальмопатии. Антитела могут также воздействовать на кожу (претибиальная микседема) и другие ткани.

Клиническая картина

Симптоматика базедовой болезни обусловлена избыточным действием тиреоидных гормонов на все органы и ткани. Классическая триада Базедова включает зоб, тахикардию и экзофтальм, однако заболевание проявляется множеством других симптомов.

Сердечно-сосудистая система

• Синусовая тахикардия (учащённое сердцебиение) в покое и при нагрузке.
• Повышение пульсового давления (увеличение разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением).
• Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) при длительном течении.
• Сердечная недостаточность (тиреотоксическое сердце).

Нервная система и психика

• Повышенная возбудимость, раздражительность, тревожность.
• Тремор пальцев рук (мелкий, быстрый), иногда всего тела.
• Бессонница, быстрая утомляемость.
• Эмоциональная лабильность, плаксивость.

Обмен веществ и терморегуляция

• Похудение при сохранённом или даже повышенном аппетите.
• Повышенная потливость, непереносимость тепла.
• Субфебрильная температура тела (до 37,5 °C).
• Мышечная слабость, проксимальная миопатия.

Глазные симптомы (эндокринная офтальмопатия)

• Экзофтальм (выпячивание глазных яблок).
• Редкое мигание (симптом Штельвага).
• Отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Грефе).
• Отёк век, покраснение конъюнктивы.
• Двоение в глазах (диплопия), ограничение подвижности глаз.
• В тяжёлых случаях — компрессия зрительного нерва с угрозой потери зрения.

Желудочно-кишечный тракт

• Учащённый стул, диарея.
• Усиление перистальтики кишечника.

Кожа и её придатки

• Тёплая, влажная кожа.
• Ломкость ногтей, выпадение волос.
• Претибиальная микседема (уплотнение и покраснение кожи на передней поверхности голеней) — встречается редко, но патогномонична для базедовой болезни.

Репродуктивная система

• У женщин: нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея).
• У мужчин: снижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных данных.

Лабораторные исследования

• Тиреоидные гормоны: снижение уровня ТТГ (менее 0,1 мМЕ/л) и повышение свободных фракций Т4 и Т3.
• Антитела: определение антител к рецептору ТТГ (анти-рТТГ) — основной серологический маркёр базедовой болезни. Также могут быть повышены антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ).

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: выявляет диффузное увеличение объёма железы, снижение эхогенности паренхимы (характерно для аутоиммунного процесса), усиление кровотока (при цветном допплеровском картировании — «тиреоидная буря»).
• Сцинтиграфия щитовидной железы: позволяет дифференцировать базедову болезнь от других причин тиреотоксикоза (например, узлового зоба, подострого тиреоидита). При базедовой болезни отмечается диффузное усиление захвата радиофармпрепарата.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит: при наличии эндокринной офтальмопатии для оценки степени экзофтальма и состояния глазодвигательных мышц.

Лечение

Лечение базедовой болезни направлено на устранение тиреотоксикоза, нормализацию уровня гормонов и подавление аутоиммунного процесса. Выделяют три основных метода: медикаментозная терапия, радиойодтерапия и хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия

Основу составляет приём тиреостатических препаратов (антитиреоидных средств): тиамазол (мерказолил) или пропилтиоурацил. Они блокируют синтез новых тиреоидных гормонов в щитовидной железе. Лечение обычно длится 12–18 месяцев и проводится под контролем уровня ТТГ и свободного Т4. Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз (резкое снижение нейтрофилов), кожная сыпь, токсический гепатит (чаще при приёме пропилтиоурацила). Для купирования симптомов тиреотоксикоза (тахикардии, тремора) дополнительно назначают бета-адреноблокаторы (например, пропранолол или атенолол).

Радиойодтерапия

Заключается в приёме внутрь радиоактивного изотопа йода-131 (¹³¹I). Препарат избирательно накапливается в щитовидной железе и вызывает её разрушение за счёт бета-излучения. Метод эффективен, но приводит к гипотиреозу (снижению функции щитовидной железы), который требует пожизненной заместительной терапии левотироксином. Радиойодтерапия противопоказана при беременности, лактации, а также при тяжёлой эндокринной офтальмопатии (может её усугубить).

Хирургическое лечение

Тиреоидэктомия (полное или субтотальное удаление щитовидной железы) проводится при:

• Больших размерах зоба (более 40–50 мл) с компрессией трахеи или пищевода.
• Неэффективности или непереносимости тиреостатиков.
• Наличии узловых образований с подозрением на злокачественность.
• Тяжёлой эндокринной офтальмопатии.
• Отказе пациента от радиойодтерапии.

После операции также развивается гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии. Возможные осложнения: повреждение возвратного гортанного нерва (осиплость голоса), гипопаратиреоз (снижение уровня кальция из-за удаления паращитовидных желёз).

Лечение эндокринной офтальмопатии

При лёгких формах назначают селен, увлажняющие капли. При умеренной и тяжёлой степени — глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) в виде пульс-терапии, лучевая терапия орбит, а в запущенных случаях — хирургическая декомпрессия орбиты.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз для жизни благоприятный. Медикаментозная терапия позволяет достичь ремиссии примерно у 30–50% пациентов. При радиойодтерапии или хирургическом лечении наступает стойкий гипотиреоз, который хорошо корригируется левотироксином. Без лечения базедова болезнь может привести к тяжёлым осложнениям: тиреотоксическому кризу (жизнеугрожающее состояние с гипертермией, сердечной недостаточностью, психозом), мерцательной аритмии, тромбоэмболиям, необратимой потере зрения при офтальмопатии.

Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)», 2021.
• Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
• Болезнь Грейвса: современные аспекты диагностики и лечения / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко // Проблемы эндокринологии. — 2010.