Берлинское определение

Берлинское определение — это документ, принятый в 2016 году международной группой экспертов, который устанавливает критерии для выявления и диагностики сепсиса и септического шока у взрослых пациентов. Оно пришло на смену предыдущим определениям, в частности, принятым в 2001 году, и было разработано для повышения точности и клинической применимости диагностики, а также для улучшения сопоставимости результатов научных исследований. Название получило по месту проведения консенсусной конференции — Берлину (Германия).

Предпосылки создания

До 2016 года в клинической практике использовались определения сепсиса, основанные на концепции синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Эта концепция, введённая в 1992 году, предполагала, что сепсис — это SIRS, вызванный инфекцией. Однако к середине 2010-х годов накопились данные, свидетельствующие о недостаточной специфичности критериев SIRS. Они могли быть положительными при многих неинфекционных состояниях (травмах, ожогах, панкреатите), что приводило к гипердиагностике сепсиса. Кроме того, существовавшая модель не учитывала органную дисфункцию как ключевой элемент патогенеза.

Основной целью разработки нового определения стало смещение акцента с системного воспаления на жизнеугрожающую органную дисфункцию, вызванную нарушением регуляции ответа организма на инфекцию. Это должно было улучшить идентификацию пациентов с наиболее высоким риском смерти и оптимизировать тактику лечения.

Процесс разработки

Разработка Берлинского определения велась под эгидой Общества интенсивной терапии (SCCM) и Европейского общества интенсивной терапии (ESICM). Была создана рабочая группа из 19 ведущих экспертов в области сепсиса, эпидемиологии и биостатистики. Процесс включал несколько этапов:

• Систематический обзор литературы для оценки существующих критериев.
• Анализ больших баз данных (включая данные более 1,5 миллиона пациентов из 165 больниц США и Германии) для статистической валидации новых критериев.
• Метод Дельфи — серия анонимных опросов экспертов для достижения консенсуса по ключевым положениям.
• Консенсусная конференция в Берлине в январе 2016 года, где были окончательно сформулированы и приняты новые определения.

Основные положения

Новое определение сепсиса

Согласно Берлинскому определению, сепсис — это жизнеугрожающая органная дисфункция, обусловленная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию. Ключевым отличием от предыдущих определений является обязательное наличие органной дисфункции, которая повышает риск смерти. Из определения исключено понятие «тяжёлый сепсис», которое ранее использовалось для обозначения сепсиса с органной недостаточностью. Теперь любой сепсис по определению является тяжёлым.

Септический шок

Септический шок определяется как подмножество сепсиса, при котором особенно глубокие нарушения кровообращения, клеточного и метаболического обмена веществ существенно повышают риск летального исхода. Клинически он характеризуется:

• Сохраняющейся гипотензией, требующей применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст.
• Уровнем лактата в сыворотке крови >2 ммоль/л (18 мг/дл) несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Эти критерии позволяют отличить септический шок от других форм сепсиса и идентифицировать пациентов с наиболее высоким риском смерти (внутрибольничная летальность при септическом шоке по новым критериям составляет около 40%).

Критерии диагностики: qSOFA и SOFA

Для выявления органной дисфункции и оценки риска неблагоприятного исхода Берлинское определение ввело две шкалы:

Шкала qSOFA (quick SOFA) — быстрый скрининговый инструмент, предназначенный для внебольничного и приёмного отделения. Она включает три клинических признака:

1. Изменение психического статуса (оценка по шкале комы Глазго <15).
2. Частота дыхания ≥22 в минуту.
3. Систолическое артериальное давление ≤100 мм рт. ст.

Наличие двух или более из этих критериев указывает на высокий риск органной дисфункции и неблагоприятного исхода, что требует дальнейшего углублённого обследования и возможного начала терапии.

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — более детальная шкала, используемая в отделениях интенсивной терапии для оценки степени органной дисфункции по шести системам (дыхательная, сердечно-сосудистая, печёночная, коагуляционная, почечная, неврологическая). Увеличение баллов по шкале SOFA на 2 и более при наличии инфекции считается диагностическим критерием сепсиса.

Критика и ограничения

Несмотря на широкое признание, Берлинское определение подверглось критике по нескольким направлениям:

• Чувствительность qSOFA в условиях приёмного покоя оказалась ниже, чем у традиционных критериев SIRS. Это может приводить к задержке диагностики у некоторых пациентов, особенно на ранних стадиях.
• Сложность использования SOFA в неотложных ситуациях вне отделений интенсивной терапии из-за необходимости лабораторных данных (например, билирубин, креатинин, тромбоциты).
• Применимость к специфическим группам пациентов: например, к пациентам с иммунодефицитом, ожогами или после операций, где критерии могут быть менее точными.
• Отсутствие учёта этиологии инфекции (грамположительные, грамотрицательные, грибковые возбудители) и локализации первичного очага.

Значение и влияние

Принятие Берлинского определения привело к значительным изменениям в клинической практике и научных исследованиях:

• Стандартизация терминологии: отказ от термина «тяжёлый сепсис» упростил классификацию и кодирование.
• Улучшение прогнозирования: qSOFA позволяет быстро выявлять пациентов с высоким риском смерти вне отделений интенсивной терапии.
• Пересмотр эпидемиологии: по новым критериям заболеваемость сепсисом оказалась ниже, чем по старым, но летальность — выше, поскольку диагностируются только случаи с подтверждённой органной дисфункцией.
• Изменение клинических рекомендаций: многие национальные и международные руководства по лечению сепсиса (включая кампанию «Surviving Sepsis Campaign») были обновлены в соответствии с Берлинским определением.

Применение в Российской Федерации

В России Берлинское определение было принято и внедрено в клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Российские ассоциации анестезиологов-реаниматологов и хирургов используют критерии qSOFA и SOFA для диагностики сепсиса и септического шока. В 2019 году были утверждены соответствующие клинические рекомендации «Сепсис у взрослых», основанные на положениях Берлинского определения. Однако в практической работе сохраняются определённые сложности, связанные с доступностью лабораторных исследований (например, уровня лактата) и обучением персонала использованию новых шкал.

Современное состояние

По состоянию на 2024 год Берлинское определение остаётся действующим международным стандартом. Периодически проводятся обсуждения о необходимости его дальнейшей ревизии, в частности, с учётом данных о биомаркерах (например, прокальцитонин, пресепсин) и возможностях молекулярной диагностики. Однако до настоящего времени ни одно новое определение не получило столь же широкого консенсуса, как Берлинское.

Источники

• Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
• Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-774.
• Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):775-787.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Сепсис у взрослых» (утверждены в 2019 году).
• Marik PE, Taeb AM. SIRS, qSOFA and new sepsis definition. J Thorac Dis. 2017;9(4):943-945.