Сахарный диабет 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый сахарный диабет, ювенильный диабет) — это хроническое аутоиммунное заболевание эндокринной системы, характеризующееся абсолютной недостаточностью инсулина, вызванной деструкцией β-клеток поджелудочной железы. Заболевание приводит к стойкому повышению уровня глюкозы в крови (гипергликемии) и нарушению всех видов обмена веществ (углеводного, белкового, жирового). В отличие от сахарного диабета 2-го типа, при СД1 инсулин не вырабатывается организмом, что делает пожизненную заместительную инсулинотерапию единственным методом поддержания жизнедеятельности.

Этиология и патогенез

Причины развития

Точная причина сахарного диабета 1-го типа до конца не установлена. Заболевание развивается в результате сложного взаимодействия генетической предрасположенности и факторов внешней среды.

• Генетическая предрасположенность. Наиболее значимыми являются гены главного комплекса гистосовместимости (HLA), в частности аллели HLA-DR3 и HLA-DR4, которые повышают риск развития заболевания. Однако наследование не является доминантным: у ребёнка, оба родителя которого больны СД1, риск составляет около 30%.
• Триггерные факторы. Среди возможных пусковых механизмов рассматриваются вирусные инфекции (энтеровирусы, вирус Коксаки, краснухи, эпидемического паротита), токсические воздействия, а также особенности питания в раннем возрасте (раннее введение коровьего молока, злаковых). Иммунная система ошибочно атакует собственные β-клетки, принимая их за чужеродные.

Патогенез

Процесс разрушения β-клеток протекает латентно в течение нескольких месяцев или лет. Когда погибает более 80–90% клеток, клинически манифестирует диабет. В крови выявляются аутоантитела к различным компонентам β-клеток (к инсулину, глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе IA-2, транспортеру цинка ZnT8). Абсолютная инсулиновая недостаточность ведёт к тому, что глюкоза не может поступать в клетки, накапливается в крови, а организм начинает использовать альтернативные источники энергии — жиры и белки. Это приводит к образованию кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная и β-гидроксимасляная кислоты), что вызывает метаболический ацидоз.

Эпидемиология

Сахарный диабет 1-го типа составляет около 5–10% всех случаев диабета. Заболевание чаще всего манифестирует в детском и подростковом возрасте (пик — 10–14 лет), однако может развиться в любом возрасте, включая взрослых (LADA-диабет — латентный аутоиммунный диабет взрослых). В России, по данным Федерального регистра сахарного диабета, на 2023 год зарегистрировано более 300 тысяч пациентов с СД1, из них около 45 тысяч — дети. Заболеваемость неуклонно растёт, особенно в развитых странах.

Клиническая картина

Симптомы дебюта

Классическая триада симптомов:

• Полиурия — частое обильное мочеиспускание (особенно в ночное время), связанное с осмотическим диурезом.
• Полидипсия — неутолимая жажда.
• Потеря веса — несмотря на повышенный аппетит (полифагия), из-за катаболизма жиров и белков.

Дополнительные симптомы: слабость, утомляемость, сухость кожи и слизистых, кожный зуд, склонность к инфекциям (фурункулёз, кандидоз). У детей нередко наблюдается ночное недержание мочи.

Диабетический кетоацидоз (ДКА)

Острое, жизнеугрожающее состояние, часто являющееся первым проявлением СД1. Развивается при выраженном дефиците инсулина. Симптомы: запах ацетона изо рта, тошнота, рвота, боли в животе, учащённое дыхание (дыхание Куссмауля), спутанность сознания, вплоть до комы. Без немедленной медицинской помощи ДКА приводит к смерти.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и лабораторных данных. Критерии диагностики (по рекомендациям ВОЗ и Российской ассоциации эндокринологов):

1. Гликемия натощак (после 8-часового голодания) ≥ 7,0 ммоль/л.
2. Гликемия через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (75 г глюкозы) ≥ 11,1 ммоль/л.
3. Случайная гликемия (в любое время суток) ≥ 11,1 ммоль/л в сочетании с классическими симптомами.
4. Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5% (48 ммоль/моль).

Для дифференциальной диагностики с СД2 и другими типами диабета определяют:

• С-пептид — низкий или неопределяемый уровень (маркёр остаточной секреции инсулина).
• Аутоантитела — наличие антител к GAD, IA-2, инсулину, ZnT8.

Лечение

Единственный эффективный метод лечения — пожизненная инсулинотерапия. Цель — максимально приблизить уровень глюкозы к физиологическим значениям и предотвратить развитие осложнений.

Инсулинотерапия

• Режимы введения: базис-болюсная терапия (многократные инъекции) или непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа).
• Типы инсулинов: ультракороткие (лизпро, аспарт, глулизин), короткие (человеческий инсулин), средней продолжительности (НПХ-инсулины), длительные (гларгин, детемир, деглудек).
• Дозы подбираются индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, физической активности, питания и уровня гликемии.

Самоконтроль

Пациент обязан регулярно измерять уровень глюкозы крови (глюкометр) или использовать системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ). Ведение дневника самоконтроля, подсчёт углеводов (хлебные единицы) и коррекция доз инсулина — основа успешного лечения.

Диета и физическая активность

• Диета: исключение продуктов с высоким гликемическим индексом, равномерное распределение углеводов в течение дня. Строгого запрета на сахар нет, но требуется его точный учёт.
• Физическая активность: снижает потребность в инсулине, улучшает чувствительность тканей к нему. Требуется коррекция доз и приём дополнительных углеводов до/после нагрузки.

Осложнения

Острые осложнения

• Гипогликемия — снижение глюкозы крови ниже 3,9 ммоль/л. Причины: передозировка инсулина, пропуск приёма пищи, интенсивная физическая нагрузка. Симптомы: дрожь, потливость, сердцебиение, голод, спутанность сознания, судороги, кома. Требует немедленного приёма быстрых углеводов.
• Диабетический кетоацидоз (описан выше).

Хронические осложнения

Развиваются через 5–10 лет от начала заболевания при неудовлетворительном контроле гликемии:

• Микроангиопатии:
• Диабетическая ретинопатия — поражение сосудов сетчатки, ведущая причина слепоты у лиц трудоспособного возраста.
• Диабетическая нефропатия — поражение почечных клубочков, приводит к хронической почечной недостаточности.
• Диабетическая нейропатия — поражение периферических нервов (синдром диабетической стопы, потеря чувствительности, боли).
• Макроангиопатии: ускоренное развитие атеросклероза, ишемическая болезнь сердца, инсульты, инфаркты.

Профилактика

Первичная профилактика (предотвращение развития СД1) в настоящее время не разработана. Проводятся исследования по использованию иммунотерапии (например, теплизумаб — моноклональное антитело, замедляющее разрушение β-клеток). Вторичная профилактика направлена на раннее выявление заболевания (скрининг аутоантител у родственников первой степени родства) и предотвращение кетоацидоза при дебюте. Третичная профилактика — предотвращение и замедление прогрессирования хронических осложнений путём достижения целевых показателей гликемии (HbA1c < 7,0%).

Прогноз

Сахарный диабет 1-го типа — неизлечимое заболевание. Однако при условии адекватной инсулинотерапии, регулярного самоконтроля и здорового образа жизни продолжительность и качество жизни пациентов сопоставимы с таковыми у здоровых людей. Внедрение современных технологий (инсулиновые помпы, системы непрерывного мониторинга глюкозы, гибридные замкнутые циклы «искусственная поджелудочная железа») значительно улучшает контроль заболевания. Основные причины смерти — острые осложнения (гипогликемия, кетоацидоз) и терминальные стадии хронических осложнений (уремия, сердечно-сосудистые катастрофы).

Источники

• Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». 11-й выпуск. Сахарный диабет. 2023.
• Федеральный регистр сахарного диабета РФ. Данные на 2023 год.
• World Health Organization. Classification of Diabetes Mellitus. 2019.
• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024.
• Atkinson M.A., Eisenbarth G.S., Michels A.W. Type 1 diabetes. Lancet. 2014.