Бупивакаин как местный анестетик¶

Бупивакаин — синтетическое лекарственное средство из группы местных анестетиков амидного типа, применяемое для проводниковой, эпидуральной, спинальной и инфильтрационной анестезии. По химической структуре представляет собой производное пиперидин-2-карбоновой кислоты (пипеколоксилидида) и является одним из наиболее длительно действующих и «кардиотоксичных» анестетиков в клинической практике. Международное непатентованное наименование — бупивакаин; выпускается в виде гидрохлорида, чаще всего в форме раствора для инъекций.

¶История

Бупивакаин был синтезирован в 1957 году шведскими химиками Афом Эйкенстамом и Бёрье Лёфгреном в лабораториях компании Astra (позднее AstraZeneca). Препарат относится к так называемому «локальному анестетическому ряду» мепивакаина, разработанному той же группой исследователей. В клиническую практику бупивакаин вошёл в начале 1960-х годов под торговым наименованием «Маркаин» (Marcain, Marcaine). С момента появления он занял нишу длительной анестезии, прежде всего в акушерстве, ортопедии и регионарной анестезии. Широкое применение препарата в 1980-х годах сопровождалось сообщениями о случаях остановки сердца при случайном внутрисосудистом введении, что привело к пересмотру рекомендаций по дозированию и ужесточению мер безопасности.

¶Химические и физико-химические свойства

Молекулярная формула бупивакаина — C₁₈H₂₈N₂O; молекулярная масса около 288,4 г/моль. По строению это амидный анестетик: связь между ароматическим кольцом и аминогруппой образована через амидную группу, что обеспечивает устойчивость к гидролизу в плазме крови (в отличие от эфирных анестетиков, разрушаемых псевдохолинэстеразой). Метаболизм происходит преимущественно в печени путём N-деалкилирования с участием цитохрома P450 (изофермент CYP3A4). Период полувыведения у взрослых составляет в среднем 2,7–3,5 часа, у новорождённых — существенно дольше, что требует осторожного дозирования. Бупивакаин обладает высокой липофильностью и высокой степенью связывания с белками плазмы (около 95 %), что обусловливает его длительное действие.

¶Механизм действия

Как и другие местные анестетики, бупивакаин блокирует потенциалзависимые натриевые каналы на мембране нервных волокон, препятствуя деполяризации и распространению нервного импульса. Препарат обратимo связывается с внутренней частью канала, проникая через липидный бислой в неионизированной форме. Действие развивается через несколько минут после введения и может сохраняться от 2 до 12 часов в зависимости от типа блокады, концентрации раствора и наличия вазоконстриктора. Бупивакаин обладает выраженной дифференциальной блокадой: в низких концентрациях преимущественно блокирует болевые и симпатические волокна, в более высоких — двигательные.

¶Формы выпуска и концентрации

Препарат выпускается в виде растворов различных концентраций:

Растворы могут содержать адреналин (эпинефрин) в концентрации 1:200 000, что снижает системную абсорбцию и удлиняет действие. Существует также липосомальная форма бупивакаина, обеспечивающая пролонгированное обезболивание после операций.

¶Применение

Бупивакаин применяется в следующих областях:

• Акушерство — эпидуральная анальгезия в родах, анестезия при кесаревом сечении.
• Хирургия — регионарные блокады, спинальная и эпидуральная анестезия при операциях на нижних конечностях, органах малого таза.
• Ортопедия и травматология — длительное обезболивание после операций на суставах и конечностях.
• Терапия боли — блокады при хроническом болевом синдроме, триггерных точках.
• Педиатрия — ограниченно, с учётом замедленного метаболизма у новорождённых.

¶Токсичность и меры предосторожности

Бупивакаин обладает наиболее выраженной кардиотоксичностью среди местных анестетиков. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать желудочковые аритмии, фибрилляцию желудочков и остановку сердца, трудно поддающуюся реанимации. Нейротоксичность проявляется судорогами, угнетением центральной нервной системы. В связи с этим в клиническую практику введены ограничения максимальных доз (для взрослых — обычно не более 2 мг/кг без адреналина), обязательная аспирационная проба перед введением, дробное введение и мониторинг. При развитии системной токсичности применяется 20 % жировая эмульсия (липидная реанимация). В 1980-х годах в акушерской практике использовалась концентрация 0,75 %, от которой позднее отказались из-за риска остановки сердца.

¶Сравнение с другими анестетиками

По длительности действия бупивакаин превосходит лидокаин, мепивакаин и прокаин, уступая лишь ропивакаину по безопасности и приближаясь к левобупивакаину (энантиомеру) по профилю токсичности. Левобупивакаин (торговое название «Наропин») обладает меньшей кардиотоксичностью, чем рацемический бупивакаин, и в ряде стран вытесняет его из практики.

¶Правовой статус

В Российской Федерации бупивакаин включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и отпускается по рецепту. Он входит в список сильнодействующих веществ, подлежащих предметно-количественному учёту в медицинских учреждениях. Хранение и применение регулируются приказами Минздрава России.

¶Источники

• Машковский М. Д. Лекарственные средства.
• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система).
• Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics.
• Инструкции по медицинскому применению препаратов бупивакаина.
• Публикации по регионарной анестезии и лечению местноанестетической токсичности.