Дерматом

Дерматом — это хирургический инструмент, используемый для забора (иссечения) тонких лоскутов кожи заданной толщины и ширины, предназначенных для последующей пересадки (аутотрансплантации) при лечении обширных ран, ожогов, язв и других дефектов кожного покрова. Дерматом позволяет стандартизировать и ускорить процедуру кожной пластики, обеспечивая получение ровных, равномерных по толщине трансплантатов, что критически важно для их приживления и минимизации рубцевания.

История

Первые попытки пересадки кожи предпринимались ещё в древности, однако инструментарий для точного забора кожных лоскутов появился лишь в конце XIX — начале XX века. В 1869 году швейцарский хирург Жак-Луи Реверден впервые выполнил пересадку эпидермальных лоскутов, используя скальпель, но толщина и форма таких лоскутов были неконтролируемыми.

В 1930-х годах американский хирург Эрл Паджетт (Earl Padgett) совместно с инженером Джорджем Худом (George Hood) разработал первый механический дерматом — устройство, которое позволяло получать лоскуты кожи фиксированной толщины. Этот прототип, известный как дерматом Паджетта-Худа, стал основой для всех последующих моделей. В 1940-х годах дерматомы получили широкое распространение в военно-полевой хирургии, особенно в период Второй мировой войны, когда возникла массовая потребность в лечении ожогов и травм.

В 1950-х годах появились электрические и пневматические дерматомы, которые значительно повысили точность и скорость забора трансплантата. В СССР разработкой дерматомов занимались, в частности, в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (ЦИТО) и в Военно-медицинской академии. В 1960-х годах были созданы отечественные модели, такие как дерматом Д-1 и Д-2, которые использовались в ожоговых центрах.

Классификация

Дерматомы классифицируются по принципу действия и конструкции:

По типу привода

• Ручные (механические) дерматомы — требуют физического усилия хирурга. К ним относятся дерматом Паджетта-Худа (с вращающимся ножом и регулируемым зазором), а также современные модели с ручным возвратно-поступательным движением ножа. Используются в условиях отсутствия электроснабжения или в полевых условиях.
• Электрические дерматомы — оснащены электродвигателем, который приводит в движение нож. Обеспечивают высокую скорость и равномерность среза. Примеры: дерматомы Aesculap (Германия), Zimmer (США), Humeca (Нидерланды).
• Пневматические дерматомы — работают от сжатого воздуха (обычно от баллона или компрессора). Применяются в операционных, где использование электрических приборов может быть нежелательным (например, в присутствии взрывоопасных анестетиков). Пример: дерматом Padgett Pneumatic.

По конструктивным особенностям

• Стандартные дерматомы — предназначены для забора лоскутов толщиной от 0,1 до 1,5 мм и шириной от 2 до 10 см.
• Дерматомы для забора расщеплённых лоскутов — наиболее распространённый тип, позволяющий получить лоскут, состоящий из эпидермиса и части дермы (толщина 0,2–0,6 мм). Такие лоскуты лучше приживаются и оставляют донорский участок, способный к самостоятельной эпителизации.
• Дерматомы для забора полнослойных лоскутов — используются реже, так как требуют более сложной техники и оставляют более грубые рубцы на донорском участке.
• Дерматомы-перфораторы — комбинированные устройства, которые после забора лоскута выполняют его перфорацию (нанесение множества мелких разрезов) для увеличения площади покрытия и улучшения дренирования раны. Пример: дерматом-перфоратор Meshgraft.

Устройство и принцип работы

Основными элементами любого дерматома являются:

• Корпус — рукоятка или основание, удерживаемое хирургом.
• Нож — подвижный или вращающийся режущий элемент, обычно из высококачественной нержавеющей стали.
• Регулятор толщины — механизм, устанавливающий зазор между ножом и опорной пластиной (или валиком), определяющий толщину срезаемого лоскута.
• Опорная пластина (валик) — прижимает кожу к ножу, обеспечивая равномерное натяжение.
• Привод — ручной, электрический или пневматический механизм, приводящий нож в движение.

Принцип работы: дерматом устанавливается на донорский участок (обычно бедро, ягодица, плечо или спина), предварительно обработанный антисептиком и смазанный стерильным маслом или гелем для уменьшения трения. Хирург прижимает инструмент к коже и включает привод. Нож совершает возвратно-поступательные или вращательные движения, срезая лоскут заданной толщины. Лоскут отделяется от подлежащих тканей и захватывается пинцетом или специальным зажимом. После забора лоскут переносится на раневую поверхность, фиксируется швами или давящей повязкой.

Применение

Дерматомы используются в следующих областях медицины:

• Комбустиология (лечение ожогов) — наиболее частая область применения. При глубоких ожогах III–IV степени, когда собственный кожный покров утрачен, выполняется некрэктомия (удаление омертвевших тканей) и последующая аутодермопластика с использованием лоскутов, взятых дерматомом.
• Пластическая и реконструктивная хирургия — для закрытия дефектов после удаления опухолей, травм, врождённых пороков развития (например, при гипоспадии, расщелине нёба).
• Хирургия хронических ран — лечение трофических язв (венозных, артериальных, диабетических), пролежней, длительно незаживающих ран.
• Дерматология — при лечении обширных участков витилиго, пигментных невусов, рубцов (например, после ожогов или травм).
• Военно-полевая хирургия — при массовых поступлениях раненых с обширными ранами мягких тканей.

Осложнения и ограничения

При использовании дерматома возможны следующие осложнения:

• Неравномерный срез — может возникнуть при неправильной настройке регулятора толщины, недостаточном натяжении кожи или смещении инструмента.
• Перфорация лоскута — случайное повреждение лоскута при заборе, что снижает его жизнеспособность.
• Кровотечение — из донорского участка, особенно при заборе толстых лоскутов. Обычно останавливается давящей повязкой или электрокоагуляцией.
• Инфекция — риск инфицирования как донорского, так и реципиентного участка.
• Рубцевание донорского участка — при заборе полнослойных лоскутов или при повторных заборах с одного участка.

Ограничения: дерматом неэффективен при заборе кожи с участков с выраженной неровностью (суставы, лицо, волосистая часть головы), а также при наличии рубцовых изменений или воспалительных процессов на донорском участке.

Современные модели

Наиболее распространённые в клинической практике модели дерматомов:

• Zimmer (США) — электрические и пневматические дерматомы, позволяющие регулировать толщину среза от 0,1 до 1,5 мм, ширина лоскута — от 2,5 до 10 см. Оснащены одноразовыми лезвиями.
• Aesculap (Германия) — электрические дерматомы с системой автоматической подачи лоскута, используются в ожоговых центрах.
• Humeca (Нидерланды) — дерматомы с возможностью забора лоскутов шириной до 15 см, применяются для закрытия обширных дефектов.
• Padgett (США) — ручные и пневматические модели, классический дизайн, сохраняющийся с 1930-х годов.
• Дерматом Д-1 (Россия) — ручной механический дерматом, разработанный в 1960-х годах, до сих пор используется в ряде клиник.

Интересные факты

• Первый дерматом Паджетта-Худа был изготовлен из дерева и металла, а его нож приводился в движение рукой хирурга.
• В 1950-х годах советский хирург А. А. Лимберг разработал метод «лоскутной пластики», который позже был усовершенствован с использованием дерматомов.
• Современные дерматомы могут быть оснащены системой видеонаблюдения для контроля процесса забора лоскута.
• В некоторых клиниках дерматомы используются для забора кожи у трупных доноров (аллотрансплантация), но это связано с риском передачи инфекций и отторжения.

Источники

• А. А. Лимберг, «Кожная пластика», 1958.
• E. C. Padgett, «Skin Grafting», 1939.
• J. A. Reinisch, «Dermatomes: A Historical Perspective», 2005.
• «Хирургия ожогов», под ред. В. А. Савельева, 2012.
• Инструкции по эксплуатации дерматомов Zimmer, Aesculap, Humeca.