Витилиго

Витилиго — это хроническое заболевание кожи, характеризующееся появлением депигментированных пятен белого цвета, обусловленных разрушением меланоцитов — клеток, вырабатывающих пигмент меланин. Заболевание относится к группе лейкодермий (нарушений пигментации) и не является заразным или опасным для жизни, однако может оказывать значительное психологическое влияние на пациентов из-за косметического дефекта. Витилиго встречается у людей всех рас и возрастов, распространённость в популяции составляет от 0,5 % до 2 %.

История

Первые описания витилиго встречаются в древних медицинских текстах. В индийском трактате «Аюрведа» (около 1500 года до н. э.) заболевание упоминалось под названием «швитра» (śvitra) и связывалось с нарушением баланса дош. В древнеегипетском папирусе Эберса (около 1550 года до н. э.) также описывались белые пятна на коже, которые лечили соками растений. Древнегреческий врач Гиппократ (V—IV века до н. э.) различал витилиго и проказу, хотя долгое время эти болезни путали. Термин «vitiligo» впервые ввёл римский врач Цельс в I веке н. э. в труде «De Medicina», предположительно от латинского vitium — «порок, недостаток» или vitellus — «телёнок» (из-за белых пятен, напоминающих окрас телят).

В Средние века витилиго часто ошибочно считали формой лепры, что приводило к социальной изоляции больных. Научное изучение заболевания началось в XIX веке: в 1842 году английский дерматолог Томас Бейтман впервые описал его клиническую картину. В 1883 году немецкий врач Пауль Герсон Унна выделил витилиго как самостоятельную нозологию. Современные исследования, начавшиеся во второй половине XX века, установили аутоиммунную природу заболевания.

Этиология и патогенез

Точные причины витилиго до конца не выяснены, однако установлено, что в основе патогенеза лежит разрушение меланоцитов. Основные теории развития заболевания:

• Аутоиммунная теория — наиболее распространённая. Предполагает, что иммунная система ошибочно атакует собственные меланоциты, вырабатывая антитела к ним. У пациентов с витилиго часто выявляются сопутствующие аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, пернициозная анемия, алопеция ареата).
• Генетическая теория — подтверждается семейными случаями. Риск развития витилиго у родственников первой степени родства составляет 5–7 %, а конкордантность у однояйцевых близнецов достигает 23 %. Выявлены ассоциации с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA), а также с генами, регулирующими иммунный ответ (PTPN22, NLRP1, FOXP3).
• Нейрогенная теория — связывает появление пятен с нарушением функции вегетативной нервной системы, приводящим к выделению нейромедиаторов, токсичных для меланоцитов.
• Окислительный стресс — накопление активных форм кислорода в меланоцитах вызывает их повреждение и гибель. У пациентов с витилиго обнаружено снижение активности антиоксидантных ферментов.
• Теория меланоцитофобии — предполагает, что меланоциты обладают врождённой нестабильностью и погибают под действием внешних триггеров.

Факторы, провоцирующие начало или обострение заболевания: стресс, травмы кожи (феномен Кёбнера), солнечные ожоги, контакт с химическими веществами (фенолы, катехины), некоторые лекарства (интерфероны, ингибиторы тирозинкиназы), эндокринные нарушения.

Классификация

Витилиго классифицируют по распространённости и локализации пятен.

По распространённости

• Локализованное витилиго — пятна занимают ограниченные участки тела:
• Фокальное — одно или несколько пятен на одном участке.
• Сегментарное — пятна располагаются по ходу одного дерматома (зоны иннервации спинномозгового нерва), часто одностороннее, возникает в детском возрасте.
• Слизистое — поражаются только слизистые оболочки (губы, полость рта, половые органы).
• Генерализованное витилиго — распространённые симметричные пятна:
• Акрофациальное — поражение дистальных отделов конечностей (пальцы, кисти, стопы) и лица (вокруг рта, глаз).
• Вульгарное — хаотично расположенные пятна на разных участках тела.
• Универсальное — депигментация более 80–90 % поверхности кожи.
• Смешанное витилиго — сочетание сегментарной и несегментарной форм.

По активности процесса

• Стабильное — пятна не меняют размер в течение года.
• Прогрессирующее — появление новых пятен или увеличение существующих за последние 3–6 месяцев.
• Нестабильное — периоды обострения сменяются ремиссией.

Клиническая картина

Основной симптом — чётко очерченные пятна молочно-белого цвета, лишённые пигмента. Пятна могут иметь любую форму и размер, от нескольких миллиметров до обширных участков. Кожа в очагах не изменена по текстуре, не шелушится, не зудит. Волосы в зоне депигментации часто тоже теряют цвет (лейкотрихия). Наиболее типичная локализация: лицо (особенно вокруг глаз, рта, носа), шея, локти, колени, кисти, стопы, область половых органов. У смуглокожих людей пятна более заметны.

Течение заболевания хроническое, непредсказуемое. У 30–40 % пациентов возможна спонтанная репигментация, чаще у детей и при сегментарной форме. У большинства пациентов пятна медленно увеличиваются, появляются новые очаги. Полное самопроизвольное излечение наблюдается редко (менее 5 % случаев).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра. Для уточнения используют:

• Лампа Вуда — ультрафиолетовое излучение с длиной волны 365 нм, при котором депигментированные пятна светятся ярко-белым или голубоватым светом, что позволяет выявить очаги, невидимые при обычном освещении.
• Дерматоскопия — выявляет отсутствие пигментной сетки и наличие белых бесструктурных зон.
• Биопсия кожи — проводится в сомнительных случаях, показывает отсутствие меланоцитов в базальном слое эпидермиса.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови, уровень тиреоидных гормонов и антител к тиреоидной пероксидазе (для исключения аутоиммунного тиреоидита), антинуклеарные антитела (для дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой).

Дифференциальный диагноз проводят с отрубевидным лишаём, поствоспалительной гипопигментацией, альбинизмом, лепрой, пьебалдизмом, склеродермией, химической лейкодермой.

Лечение

Лечение витилиго направлено на остановку прогрессирования и стимуляцию репигментации. Полное излечение возможно не всегда, терапия длительная. Выбор метода зависит от формы, распространённости и активности процесса.

Медикаментозная терапия

• Топические глюкокортикостероиды (клобетазол, мометазон, бетаметазон) — препараты первой линии при ограниченных формах, подавляют иммунный ответ. Применяются курсами по 2–3 месяца с перерывами.
• Ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) — альтернатива стероидам, особенно на лице и шее, где кожа тонкая. Меньше побочных эффектов, но выше риск рецидива.
• Аналоги витамина D3 (кальципотриол) — в комбинации с УФ-терапией или стероидами усиливают репигментацию.

Фототерапия

• Узкополосная средневолновая УФ-терапия (UVB 311 нм) — наиболее эффективный и безопасный метод при генерализованных формах. Проводится 2–3 раза в неделю, курс 6–12 месяцев.
• ПУВА-терапия — комбинация псоралена (фотосенсибилизатора) и длинноволнового УФА-излучения. Эффективна, но имеет больше побочных эффектов (фототоксичность, риск рака кожи). Используется реже.
• Эксимерный лазер (308 нм) — точечное воздействие на отдельные пятна, эффективен при локализованных формах.

Хирургические методы

• Трансплантация меланоцитов — пересадка собственных меланоцитов пациента из здоровой зоны в очаг депигментации. Применяется при стабильном витилиго на небольших участках.
• Микропигментация (татуаж) — косметическая маскировка пятен, особенно на губах и сосках.
• Дермабразия — механическое удаление эпидермиса с последующим нанесением фотосенсибилизатора и УФ-облучением.

Вспомогательные методы

• Депигментация — обесцвечивание здоровой кожи при универсальной форме (препараты на основе монобензилового эфира гидрохинона). Применяется редко из-за необратимости.
• Психологическая поддержка — консультирование, когнитивно-поведенческая терапия, группы поддержки для снижения тревожности и улучшения качества жизни.
• Фотозащита — использование солнцезащитных кремов с SPF 50+ для предотвращения солнечных ожогов на депигментированных участках.

Прогноз

Прогноз при витилиго вариабелен. У 10–20 % пациентов возможна частичная или полная репигментация на фоне лечения, особенно при раннем начале терапии и локализованных формах. Сегментарное витилиго часто стабилизируется после 1–2 лет прогрессирования. Генерализованные формы склонны к хроническому течению с волнообразными обострениями. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, но может вызывать психологические расстройства (депрессию, социальную фобию), особенно у людей с тёмным фототипом кожи.

Интересные факты

• В 2011 году была основана Всемирная организация витилиго (World Vitiligo Association), которая проводит ежегодные конференции и координирует исследования.
• 25 июня отмечается Всемирный день борьбы с витилиго (World Vitiligo Day), учреждённый в 2011 году по инициативе активистов из Нигерии и США.
• Среди известных людей с витилиго — американский певец Майкл Джексон (диагноз подтверждён посмертным вскрытием), модель Винни Харлоу, актёр Джо Джонас, футболист Амаду Онана.
• В некоторых культурах витилиго ошибочно связывали с проклятием или кармическими нарушениями, что приводило к стигматизации больных.
• Витилиго не заразно и не передаётся при контакте, однако до сих пор существуют мифы о его инфекционной природе.

Источники

• Федеральные клинические рекомендации по ведению больных витилиго (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
• Ezzedine K., Eleftheriadou V., Whitton M., van Geel N. «Vitiligo». The Lancet, 2015, vol. 386, no. 9988, pp. 74–84.
• Taieb A., Picardo M. «Clinical practice. Vitiligo». New England Journal of Medicine, 2009, vol. 360, no. 2, pp. 160–169.
• Alikhan A., Felsten L.M., Daly M., Petronic-Rosic V. «Vitiligo: a comprehensive overview. Part I. Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up». Journal of the American Academy of Dermatology, 2011, vol. 65, no. 3, pp. 473–491.
• Бутов Ю.С., Скрипкин Ю.К., Иванов О.Л. «Дерматовенерология. Национальное руководство». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.