Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия — это осложнение сахарного диабета, характеризующееся поражением сосудов сетчатки глаза, которое при отсутствии своевременного лечения приводит к прогрессирующему снижению зрения и слепоте. Является одной из ведущих причин необратимой потери зрения среди трудоспособного населения в развитых странах, в том числе в Российской Федерации.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития диабетической ретинопатии является длительное воздействие гипергликемии (повышенного уровня глюкозы в крови) на микроциркуляторное русло сетчатки. Хронически высокий уровень сахара запускает каскад биохимических нарушений: активацию полиолового пути обмена глюкозы, образование конечных продуктов гликирования, окислительный стресс и воспалительные реакции. Эти процессы приводят к повреждению эндотелия (внутренней выстилки) капилляров, утолщению базальной мембраны и потере перицитов — клеток, поддерживающих сосудистую стенку.

В результате развиваются характерные сосудистые изменения:

• Микроаневризмы — локальные выпячивания стенок капилляров.
• Повышенная проницаемость сосудов — выход плазмы и форменных элементов крови в ткань сетчатки, что ведёт к отёкам и геморрагиям.
• Окклюзия (закупорка) капилляров — приводит к ишемии (кислородному голоданию) участков сетчатки.
• Пролиферация — компенсаторный рост новых, патологически изменённых сосудов (неоваскуляризация) на поверхности сетчатки и в стекловидном теле.

Классификация

В клинической практике, в том числе в российских офтальмологических центрах, используется классификация, основанная на стадиях развития патологического процесса. Выделяют две основные формы: непролиферативную и пролиферативную.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР)

Начальная стадия, характеризующаяся наличием микроаневризм, точечных и пятнистых геморрагий, твёрдых и мягких экссудатов (отложений липидов и белков) в сетчатке. Зрение на этой стадии может оставаться нормальным или незначительно снижаться. При отсутствии контроля гликемии и артериального давления процесс прогрессирует.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР)

Тяжёлая стадия, развивающаяся при длительной ишемии сетчатки. Характеризуется появлением новообразованных сосудов (неоваскуляризация), которые растут вдоль внутренней поверхности сетчатки и в стекловидное тело. Эти сосуды хрупкие, легко разрываются, вызывая массивные преретинальные и интравитреальные кровоизлияния. В дальнейшем на месте кровоизлияний формируется фиброзная ткань, которая может привести к тракционной отслойке сетчатки. Также возможно развитие неоваскулярной глаукомы.

Диабетический макулярный отёк (ДМО)

Отдельное, часто встречающееся осложнение, которое может возникать на любой стадии ретинопатии. Представляет собой скопление жидкости в центральной зоне сетчатки — макуле, отвечающей за остроту зрения и цветовосприятие. ДМО является основной причиной снижения центрального зрения у пациентов с сахарным диабетом.

Факторы риска

Ключевые факторы, ускоряющие развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии:

• Длительность сахарного диабета — основной фактор. Через 20 лет заболевания ретинопатия той или иной степени развивается у большинства пациентов.
• Уровень гликемии — плохой контроль сахара крови (высокий уровень гликированного гемоглобина HbA1c) значительно повышает риск.
• Артериальная гипертензия — высокое давление усугубляет сосудистые изменения.
• Дислипидемия — повышенный уровень холестерина и триглицеридов.
• Нефропатия — поражение почек, часто сопутствующее диабету.
• Беременность — у женщин с сахарным диабетом может ускорить прогрессирование ретинопатии.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании офтальмологического обследования. Основные методы:

1. Офтальмоскопия — осмотр глазного дна с помощью щелевой лампы и линз. Позволяет визуализировать микроаневризмы, геморрагии, экссудаты, новообразованные сосуды.
2. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — «золотой стандарт» диагностики. Внутривенно вводится контрастное вещество (флюоресцеин), и серийно фотографируется прохождение его по сосудам сетчатки. Выявляет зоны ишемии, просачивания (экссудации) и неоваскуляризации.
3. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — метод, позволяющий получить послойное изображение сетчатки. Незаменим для диагностики и мониторинга диабетического макулярного отёка, оценки его толщины и структуры.
4. Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А) — неинвазивный метод, визуализирующий сосудистое русло сетчатки без введения контраста.

Лечение

Тактика лечения зависит от стадии заболевания и наличия макулярного отёка. Основные направления: контроль основного заболевания, лазерная коагуляция, интравитреальные инъекции и хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия и контроль факторов риска

Первостепенное значение имеет строгий контроль уровня глюкозы крови (достижение целевых показателей HbA1c), артериального давления (целевой уровень ниже 130/80 мм рт. ст.) и липидного профиля. Это замедляет прогрессирование ретинопатии на ранних стадиях. Специфических таблетированных препаратов для лечения ретинопатии не существует.

Лазерная коагуляция сетчатки

Основной метод лечения пролиферативной диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отёка.

• Панретинальная лазерная коагуляция (ПРЛК) — нанесение множества лазерных коагулятов на периферические отделы сетчатки. Цель — разрушить ишемизированные участки, которые стимулируют рост патологических сосудов. ПРЛК снижает риск тяжёлой потери зрения на 50% и более.
• Фокальная/решетчатая лазерная коагуляция — прицельное «заваривание» микроаневризм и участков просачивания в макулярной области при ДМО.

Интравитреальные инъекции

Введение лекарственных препаратов непосредственно в стекловидное тело глаза. Используются два основных класса:

• Ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста (анти-VEGF) — препараты, блокирующие фактор роста, стимулирующий неоваскуляризацию и отёк. Являются терапией первой линии при ДМО и активной пролиферативной ретинопатии. Требуют регулярных повторных инъекций.
• Кортикостероиды — используются при ДМО, особенно в случаях, не отвечающих на анти-VEGF терапию. Обладают мощным противовоспалительным и противоотёчным действием, но могут вызывать повышение внутриглазного давления и катаракту.

Витрэктомия

Хирургическая операция по удалению стекловидного тела. Показана при:

• Массивных кровоизлияниях в стекловидное тело, не рассасывающихся самостоятельно.
• Тракционной отслойке сетчатки.
• Тяжёлой пролиферативной ретинопатии с фиброзом.

Во время операции хирург удаляет изменённое стекловидное тело, фиброзные тяжи и кровь, а также проводит лазерную коагуляцию сетчатки.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика диабетической ретинопатии направлена на поддержание компенсации сахарного диабета и контроль сопутствующих заболеваний. В соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ, пациенты с сахарным диабетом 1 типа должны проходить офтальмологическое обследование (с осмотром глазного дна) ежегодно, начиная с 5-го года заболевания. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа должны обследоваться сразу после установления диагноза, а затем ежегодно. При выявлении ретинопатии частота осмотров увеличивается до 2-4 раз в год.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии на момент начала лечения и степени контроля метаболических нарушений. При своевременной диагностике и адекватной терапии (лазер, инъекции) удаётся стабилизировать процесс и сохранить зрение у большинства пациентов. Однако полное восстановление утраченного зрения, особенно при далеко зашедших стадиях, невозможно. Диабетическая ретинопатия остаётся хроническим прогрессирующим заболеванием, требующим пожизненного наблюдения и лечения.

Источники

• Клинические рекомендации «Диабетическая ретинопатия» (Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021).
• Федеральные клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической ретинопатии» (Ассоциация врачей-офтальмологов России).
• «Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия» (под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой).
• «Офтальмология: национальное руководство» (под редакцией С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой).
• «Diabetic Retinopathy» (American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern, 2020).