Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ, гипертоническая болезнь) — это хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, основным проявлением которого является стойкое повышение артериального давления (АД) — систолического (верхнего) до 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического (нижнего) — до 90 мм рт. ст. и выше. Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространённых неинфекционных заболеваний в мире и главным фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта, хронической болезни почек и сердечной недостаточности. В России, по данным эпидемиологических исследований, распространённость АГ среди взрослого населения составляет около 40–45%, причём с возрастом этот показатель увеличивается, достигая 60–70% у лиц старше 60 лет.

Классификация

Артериальная гипертензия классифицируется по нескольким основным признакам: по происхождению, уровню артериального давления, степени поражения органов-мишеней (стадиям) и характеру течения.

По происхождению

Выделяют две основные формы:

• Первичная (эссенциальная) гипертензия (гипертоническая болезнь) — составляет 90–95% всех случаев. Развивается как самостоятельное заболевание, точная причина которого до конца не установлена. Считается, что в её основе лежит сочетание генетической предрасположенности, избыточного потребления соли, ожирения, стресса и других факторов.
• Вторичная (симптоматическая) гипертензия — является симптомом другого заболевания. Наиболее частые причины: хронические заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, стеноз почечных артерий), эндокринные нарушения (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга, гипертиреоз), приём некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы), синдром обструктивного апноэ сна, коарктация аорты.

По уровню артериального давления

В России и большинстве стран мира используется классификация, основанная на рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Российского кардиологического общества (РКО). Выделяют следующие степени АГ:

По стадиям (поражению органов-мишеней)

Классификация по стадиям учитывает наличие или отсутствие поражения органов, наиболее чувствительных к повышенному давлению — сердца, головного мозга, почек, сосудов и сетчатки глаза:

• I стадия — отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней.
• II стадия — наличие изменений в одном или нескольких органах-мишенях: гипертрофия левого желудочка сердца (по данным ЭхоКГ или ЭКГ), утолщение стенок сонных артерий, повышение уровня креатинина в крови, микроальбуминурия (белок в моче), изменения сосудов сетчатки (гипертоническая ретинопатия).
• III стадия — наличие ассоциированных клинических состояний: инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м²), расслаивающая аневризма аорты, тяжёлая ретинопатия (кровоизлияния, отёк диска зрительного нерва).

Причины и факторы риска

Точные причины первичной артериальной гипертензии неизвестны, однако выделены многочисленные факторы риска, способствующие её развитию:

• Немодифицируемые (неуправляемые): возраст (риск растёт после 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин), наследственная предрасположенность (наличие АГ у близких родственников), мужской пол (до 50–55 лет), генетические особенности (полиморфизмы генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).
• Модифицируемые (управляемые): избыточное потребление поваренной соли (более 5 г/сут), ожирение и избыточная масса тела (особенно абдоминальное ожирение), низкая физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем, хронический стресс, недостаток калия и магния в рационе, сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе, повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности («плохого» холестерина).

Патогенез

Механизм развития артериальной гипертензии сложен и многофакторен. Ключевую роль играют нарушения в системе регуляции сосудистого тонуса и объёма циркулирующей крови. Основные звенья патогенеза:

• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В ответ на снижение кровотока в почках (например, из-за сужения почечных артерий) выделяется фермент ренин, который запускает каскад реакций, приводящих к образованию мощного сосудосуживающего вещества — ангиотензина II. Ангиотензин II вызывает спазм артериол, стимулирует выброс альдостерона (задерживает натрий и воду, увеличивая объём крови), что ведёт к стойкому повышению АД.
• Повышение активности симпатической нервной системы. Хронический стресс, гипоксия, ожирение активируют симпатический отдел вегетативной нервной системы, что приводит к учащению пульса, увеличению сердечного выброса и сужению периферических сосудов.
• Дисфункция эндотелия. Повреждение внутреннего слоя сосудов (эндотелия) из-за курения, гипергликемии, гиперлипидемии снижает выработку сосудорасширяющих веществ (оксид азота, простациклин) и увеличивает продукцию сосудосуживающих факторов (эндотелин-1). Это способствует спазму и ремоделированию сосудистой стенки.
• Задержка натрия и воды. Избыток натрия в рационе, а также нарушения в работе почечных канальцев приводят к задержке жидкости, увеличению объёма циркулирующей крови и, как следствие, к повышению АД.

Симптомы

Артериальная гипертензия длительное время может протекать бессимптомно, что делает её «тихим убийцей». Часто заболевание выявляется случайно при измерении АД. При повышении давления до высоких цифр (гипертонический криз) или при длительном течении могут возникать:

• Головная боль (чаще в затылочной области, пульсирующая или давящая, усиливающаяся по утрам).
• Головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами.
• Тошнота, рвота (при кризе).
• Боли в области сердца (кардиалгии), чувство сердцебиения, перебои в работе сердца.
• Одышка при физической нагрузке.
• Покраснение лица, чувство жара.
• Носовые кровотечения.
• Нарушения сна, раздражительность, снижение работоспособности.

Диагностика

Диагноз артериальной гипертензии устанавливается на основании неоднократного измерения АД (не менее 2–3 раз в разные дни) в условиях медицинского учреждения или с помощью суточного мониторирования АД (СМАД). Для выявления причин, оценки поражения органов-мишеней и стратификации риска проводятся:

• Сбор анамнеза: выявление факторов риска, наследственности, сопутствующих заболеваний.
• Физикальное обследование: измерение АД на обеих руках, аускультация сердца и крупных сосудов, пальпация пульса, оценка индекса массы тела.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр — общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), калий, натрий, кальций.
• Инструментальные методы: электрокардиография (ЭКГ) — для выявления гипертрофии левого желудочка; эхокардиография (ЭхоКГ) — для оценки структуры и функции сердца; ультразвуковое исследование почек и почечных артерий; осмотр глазного дна (офтальмоскопия); суточное мониторирование АД (СМАД); дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (сонных и позвоночных).

Лечение

Цель лечения артериальной гипертензии — снижение АД до целевых значений (обычно < 130/80 мм рт. ст. для большинства пациентов, < 140/90 мм рт. ст. для лиц старше 65 лет) и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Лечение включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

Немедикаментозное лечение (модификация образа жизни)

Рекомендуется всем пациентам, независимо от стадии АГ:

• Ограничение потребления соли до 5 г/сут (менее 1 чайной ложки).
• Снижение массы тела при ожирении (индекс массы тела < 25 кг/м²).
• Регулярная физическая активность (аэробные нагрузки — ходьба, плавание, велосипед) не менее 150 минут в неделю.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Диета, богатая овощами, фруктами, цельнозерновыми продуктами, нежирными молочными продуктами, с ограничением насыщенных жиров и трансжиров (DASH-диета).
• Ограничение потребления кофеина (не более 2–3 чашек кофе в день).

Медикаментозное лечение

Основные классы антигипертензивных препаратов, рекомендованные для длительной терапии:

• Ингибиторы АПФ (иАПФ): эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл. Блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны): лозартан, валсартан, кандесартан, телмисартан. Блокируют рецепторы к ангиотензину II.
• Бета-адреноблокаторы (ББ): метопролол, бисопролол, небиволол, карведилол. Уменьшают сердечный выброс и активность симпатической нервной системы.
• Антагонисты кальция (АК): амлодипин, нифедипин (пролонгированные формы), верапамил, дилтиазем. Расширяют артерии, снижая периферическое сопротивление.
• Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон. Выводят натрий и воду, уменьшая объём циркулирующей крови.

Лечение обычно начинают с одного препарата в низкой дозе, при недостаточном эффекте переходят на комбинированную терапию (два или три препарата из разных классов). Наиболее эффективными считаются фиксированные комбинации (например, иАПФ + диуретик, БРА + АК, иАПФ + АК). При вторичной гипертензии лечение направлено на устранение основного заболевания (например, хирургическое лечение стеноза почечных артерий, удаление опухоли надпочечника).

Осложнения

При отсутствии адекватного лечения артериальная гипертензия приводит к поражению органов-мишеней и развитию тяжёлых, часто необратимых осложнений:

• Сердечно-сосудистые: инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть.
• Цереброваскулярные: ишемический и геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, сосудистая деменция.
• Почечные: хроническая болезнь почек, вплоть до терминальной почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации почки.
• Сосудистые: расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий (перемежающаяся хромота).
• Глазные: гипертоническая ретинопатия, кровоизлияния в сетчатку, отёк диска зрительного нерва, слепота.

Профилактика

Профилактика артериальной гипертензии делится на первичную (предотвращение развития заболевания) и вторичную (предотвращение прогрессирования и осложнений у уже заболевших).

• Первичная профилактика: здоровый образ жизни (рациональное питание, контроль веса, физическая активность, отказ от вредных привычек), регулярное измерение АД (особенно после 35 лет), своевременное выявление и коррекция факторов риска.
• Вторичная профилактика: строгое соблюдение рекомендаций врача по приёму лекарств, регулярный контроль АД, диспансерное наблюдение (визиты к кардиологу не реже 1–2 раз в год), самоконтроль АД в домашних условиях, обучение в школах здоровья для пациентов с АГ.

Эпидемиология и социальное значение

Артериальная гипертензия является одной из главных причин смертности и инвалидизации населения в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 1,28 миллиарда взрослых в возрасте 30–79 лет страдают АГ, причём две трети из них проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. В России, по данным Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины, осведомлённость населения о наличии АГ составляет около 70–80%, однако адекватное лечение получают лишь 20–30% пациентов. Это связано с бессимптомным течением заболевания, низкой приверженностью к лечению и недостаточной доступностью медицинской помощи. Экономический ущерб от АГ складывается из затрат на лечение, госпитализации, реабилитацию после инсультов и инфарктов, а также из потерь трудоспособности и преждевременной смертности.

Интересные факты

• Артериальное давление впервые было измерено у человека в 1733 году английским учёным Стивеном Хейлзом, который ввёл стеклянную трубку в артерию лошади. Первое неинвазивное измерение АД у человека (с помощью сфигмоманометра) было проведено в 1896 году итальянским врачом Сципионе Рива-Роччи.
• В 1928 году американский врач Пол Дадли Уайт впервые описал связь между гипертензией и сердечной недостаточностью.
• Термин «гипертоническая болезнь» был введён в 1922 году советским терапевтом Г. Ф. Лангом, который также разработал нейрогенную теорию её происхождения.
• Нормальные показатели АД менялись со временем: в середине XX века нормой считалось 140/90 мм рт. ст., а в 2017 году Американская коллегия кардиологов снизила порог до 130/80 мм рт. ст. (в России и Европе пока сохраняется прежний порог — 140/90 мм рт. ст.).
• Существует феномен «гипертензии белого халата» — повышение АД, вызванное стрессом от визита к врачу. Для его выявления используется СМАД.

Источники

• Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) по лечению артериальной гипертензии (2023).
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Глобальный доклад по гипертензии (2023).
• Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава России. Эпидемиологические данные по АГ в РФ.
• Учебник «Кардиология» под редакцией Е. И. Чазова (2019).
• Г. Ф. Ланг. «Гипертоническая болезнь» (1922).