Диагностический перитонеальный лаваж

Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) — это инвазивная медицинская процедура, заключающаяся во введении стерильного изотонического раствора в брюшную полость с последующей его аспирацией для оценки характера и объёма внутрибрюшного содержимого. Относится к методам экстренной диагностики при подозрении на повреждения органов брюшной полости, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой или при невозможности проведения других методов визуализации (например, компьютерной томографии). ДПЛ позволяет выявить наличие крови, желчи, содержимого кишечника или мочи в брюшной полости, что является прямым показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

История

Метод диагностического перитонеального лаважа был впервые описан в 1965 году американским хирургом Дэвидом Руттом (David Root) и его коллегами. До этого основным методом диагностики внутрибрюшных кровотечений была диагностическая лапаротомия, которая сама по себе являлась травматичной операцией. Рутт предложил менее инвазивный подход: через небольшой разрез в брюшную стенку вводился катетер, через который вводился и затем извлекался физиологический раствор. В 1970-х годах метод получил широкое распространение в травматологических центрах США и Европы, став «золотым стандартом» диагностики при тупой травме живота. С развитием ультразвуковой диагностики (FAST-протокол) и компьютерной томографии в 1990-х годах частота применения ДПЛ снизилась, однако процедура сохраняет своё значение в условиях нестабильности пациента, когда транспортировка в диагностический кабинет невозможна.

Показания и противопоказания

Показания

ДПЛ проводится в следующих клинических ситуациях:

• Тупая травма живота с нестабильной гемодинамикой (артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.) при невозможности выполнения FAST-исследования или его сомнительных результатах.
• Проникающие ранения (ножевое, огнестрельное) в области грудной клетки ниже сосков или в области живота, когда есть подозрение на повреждение органов брюшной полости, но нет явных признаков перитонита.
• Множественная травма (политравма) у пациентов с нарушением сознания, когда невозможно оценить клиническую картину (например, при черепно-мозговой травме, алкогольном или наркотическом опьянении).
• Подозрение на разрыв полого органа (желудка, кишечника) при отсутствии возможности провести компьютерную томографию.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Наличие в анамнезе множественных операций на брюшной полости (спаечная болезнь) — высок риск повреждения кишечника при введении катетера.
• Беременность (особенно в третьем триместре) — технические трудности и риск повреждения матки.
• Коагулопатии (нарушения свертываемости крови) — высок риск кровотечения из места прокола.
• Диафрагмальная грыжа — риск повреждения органов грудной клетки.

Относительные противопоказания:

• Ожирение III–IV степени (затрудняет пункцию).
• Наличие дренажей или стом в брюшной стенке.
• Детский возраст (технически сложнее, но возможно при использовании специальных катетеров).

Техника выполнения

Процедура выполняется в условиях операционной или реанимационного отделения с соблюдением правил асептики и антисептики. Пациент находится в положении лёжа на спине. Возможны два основных доступа:

Закрытый метод (чрескожный)

1. После обработки кожи антисептиком проводится местная анестезия 0,5–1% раствором лидокаина в точке на 2–3 см ниже пупка по средней линии.
2. Иглой-катетером (диаметр 14–16 G) прокалывается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и брюшина. После вхождения в брюшную полость игла удаляется, катетер остаётся.
3. Через катетер вводится 10–20 мл стерильного изотонического раствора для проверки проходимости, затем — 1–2 литра раствора (в зависимости от массы тела пациента).
4. После введения раствора катетер соединяется с дренажным мешком, и жидкость собирается для анализа.

Открытый метод (минилапаротомия)

1. Выполняется разрез кожи длиной 2–3 см по средней линии ниже пупка.
2. Послойно рассекаются подкожная клетчатка, апоневроз и брюшина под контролем зрения.
3. В брюшную полость вводится катетер (обычно типа «Peritoneal Dialysis Catheter»).
4. Далее процедура аналогична закрытому методу.

Открытый метод предпочтительнее у пациентов с ожирением, после предыдущих операций или при подозрении на спаечный процесс, так как позволяет визуально контролировать введение катетера.

Интерпретация результатов

Аспирированная жидкость оценивается макроскопически и микроскопически. Критерии положительного результата (наличие внутрибрюшного повреждения):

Макроскопические критерии

• Аспирация крови (более 10 мл крови по катетеру сразу после введения) — признак внутрибрюшного кровотечения.
• Наличие желчи (зеленоватое окрашивание) — подозрение на повреждение желчевыводящих путей или двенадцатиперстной кишки.
• Наличие кишечного содержимого (каловые массы, частицы пищи) — разрыв полого органа.
• Наличие мочи (прозрачная жидкость без запаха) — повреждение мочевого пузыря.

Микроскопические критерии

• Эритроциты более 100 000 клеток/мкл — положительный результат на кровотечение.
• Лейкоциты более 500 клеток/мкл — признак начинающегося перитонита (обычно через 4–6 часов после травмы).
• Амилаза выше 175 Ед/л — подозрение на повреждение поджелудочной железы.
• Билирубин выше 6 мг/дл — повреждение желчевыводящих путей.

Ложноотрицательные результаты

Возможны при:

• Ретроперитонеальном (забрюшинном) кровотечении — кровь не попадает в брюшную полость.
• Разрыве селезёнки или печени с формированием подкапсульной гематомы — кровь изливается медленно.
• Повреждении полого органа, прикрытом сальником или спайками.

Осложнения

ДПЛ, несмотря на относительную простоту, может сопровождаться следующими осложнениями:

• Повреждение кишечника (особенно при спаечной болезни или у пациентов с ожирением) — частота до 1–2% случаев.
• Кровотечение из места прокола (особенно при коагулопатиях).
• Инфекция (перитонит, абсцесс брюшной полости) — при нарушении асептики или при наличии недиагностированного повреждения кишечника.
• Грыжа в месте разреза (при открытом методе) — позднее осложнение, встречается редко.
• Пневмоперитонеум (воздух в брюшной полости) — если катетер случайно попадает в кишечник.

Сравнение с другими методами

ДПЛ имеет ряд преимуществ и недостатков по сравнению с современными методами диагностики:

Современное применение

В настоящее время ДПЛ используется реже, чем в 1970–1980-х годах, из-за широкого внедрения FAST-протокола (Focused Assessment with Sonography in Trauma) и компьютерной томографии. FAST-УЗИ позволяет быстро и неинвазивно выявить свободную жидкость в брюшной полости, что делает его методом первого выбора у пациентов с травмой. Однако ДПЛ сохраняет своё значение в следующих ситуациях:

• У пациентов с нестабильной гемодинамикой, когда FAST-УЗИ недоступно или сомнительно.
• В полевых условиях (военные конфликты, катастрофы) при отсутствии УЗИ-аппаратов.
• При подозрении на повреждение полого органа, когда КТ не может быть выполнена (например, из-за аллергии на контраст или невозможности транспортировки).

В некоторых протоколах (например, ATLS — Advanced Trauma Life Support) ДПЛ остаётся рекомендованным методом при нестабильном пациенте с положительным FAST-исследованием, если требуется уточнение объёма кровопотери.

Интересные факты

• В 1970-х годах ДПЛ считался настолько надёжным методом, что его положительный результат был прямым показанием к лапаротомии без дополнительной визуализации.
• В педиатрической практике ДПЛ применяется редко из-за высокого риска повреждения органов, однако в некоторых центрах используется модифицированный метод с катетером меньшего диаметра.
• В военной медицине ДПЛ до сих пор входит в стандарт оказания помощи при проникающих ранениях живота, так как УЗИ-аппараты могут быть недоступны в зоне боевых действий.

Источники

1. Root H.D., Hauser C.W., McKinley C.R., et al. Diagnostic peritoneal lavage. Surgery. 1965;57:633-637.
2. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10th Edition. American College of Surgeons, 2018.
3. Marx J.A., Hockberger R.S., Walls R.M. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th Edition. Elsevier, 2018.
4. Feliciano D.V., Mattox K.L., Moore E.E. Trauma. 8th Edition. McGraw-Hill Education, 2017.
5. Клинические рекомендации «Травма живота (тупая и проникающая)». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.