Внутричерепная гипертензия

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ, синдром повышенного внутричерепного давления) — это патологическое состояние, характеризующееся стойким или эпизодическим повышением давления внутри полости черепа (ликворного давления) выше нормальных значений. Внутричерепное давление (ВЧД) обусловлено давлением ликвора (спинномозговой жидкости) на ткань головного мозга, а также объёмом крови в сосудах и объёмом самого мозга. В норме у взрослого человека в положении лёжа ВЧД составляет от 7 до 15 мм рт. ст. (или 100–200 мм вод. ст.). Повышение давления выше 20–25 мм рт. ст. считается клинически значимым и требует медицинского вмешательства.

Этиология и патогенез

Внутричерепная гипертензия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром, развивающийся вследствие различных причин. Патогенетически повышение ВЧД может быть связано с тремя основными механизмами: увеличением объёма ликвора (гидроцефалия), увеличением объёма крови в сосудах (венозный застой, артериальная гипертензия) или увеличением объёма мозговой ткани (отёк, опухоль, абсцесс). В основе синдрома лежит нарушение соотношения объёмов внутричерепного содержимого (кровь, ликвор, мозговая ткань) в замкнутом пространстве черепа.

Основные причины

Причины ВЧГ делятся на первичные (идиопатические) и вторичные.

Первичная (идиопатическая) внутричерепная гипертензия (доброкачественная внутричерепная гипертензия) — состояние, при котором повышение ВЧД возникает без явной причины (отёка мозга, опухоли, гидроцефалии). Чаще встречается у женщин молодого возраста с избыточной массой тела. Точный механизм до конца не изучен, предполагается нарушение всасывания ликвора или венозного оттока.

Вторичная внутричерепная гипертензия развивается вследствие:

• Объёмных образований головного мозга: опухоли (глиомы, менингиомы, метастазы), абсцессы, гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), кисты.
• Отёка головного мозга: при черепно-мозговой травме (ЧМТ), ишемическом или геморрагическом инсульте, менингите, энцефалите, гипоксии, метаболических нарушениях (печёночная, почечная недостаточность).
• Нарушения ликвородинамики: гидроцефалия (окклюзионная, сообщающаяся) — избыточное накопление ликвора вследствие нарушения его продукции, циркуляции или всасывания.
• Венозных нарушений: тромбоз церебральных вен или синусов твёрдой мозговой оболочки, стеноз яремных вен, сердечная недостаточность.
• Артериальной гипертензии: злокачественная гипертензия, гипертонический криз.
• Токсических и лекарственных воздействий: отравление свинцом, передозировка витамина А, длительный приём кортикостероидов, тетрациклинов.

Классификация

Внутричерепная гипертензия классифицируется по нескольким признакам.

По происхождению

• Первичная (идиопатическая) — без установленной причины.
• Вторичная (симптоматическая) — как проявление другого заболевания.

По течению

• Острая — развивается в течение минут или часов (например, при ЧМТ, инсульте, менингите). Характеризуется быстрым нарастанием симптомов и высоким риском дислокации мозга.
• Хроническая — развивается постепенно (недели, месяцы), например, при опухолях, хронической гидроцефалии.

По степени тяжести

• Лёгкая — ВЧД 15–20 мм рт. ст., симптомы умеренные.
• Средняя — ВЧД 20–30 мм рт. ст., выраженные клинические проявления.
• Тяжёлая — ВЧД > 30 мм рт. ст., угроза вклинения мозга.

Клиническая картина

Симптомы внутричерепной гипертензии зависят от скорости нарастания давления и степени компенсации. Классическая триада включает головную боль, тошноту/рвоту и застойные диски зрительных нервов.

Основные симптомы

• Головная боль: наиболее частый симптом. Часто диффузная, распирающая, усиливается в ночное время или после сна (из-за горизонтального положения), при кашле, чихании, натуживании. Может сопровождаться чувством давления на глаза.
• Тошнота и рвота: рвота часто возникает на высоте головной боли, не приносит облегчения, может быть «фонтанирующей» (особенно при острой ВЧГ).
• Зрительные нарушения: затуманивание зрения, двоение (диплопия), снижение остроты зрения, выпадение полей зрения. При осмотре глазного дна выявляются застойные диски зрительных нервов (отёк соска зрительного нерва). При длительной ВЧГ может развиться атрофия зрительного нерва и слепота.
• Психические нарушения: вялость, сонливость, заторможенность, апатия, дезориентация. При острой ВЧГ — возбуждение, эйфория, сменяющиеся угнетением сознания вплоть до комы.
• Вегетативные симптомы: брадикардия (урежение пульса), повышение артериального давления (рефлекс Кушинга), нарушение дыхания (периодическое дыхание Чейна-Стокса), гипертермия.
• Судороги: могут возникать при раздражении коры головного мозга.

Опасные признаки (угроза вклинения)

При быстром нарастании ВЧГ возможно смещение структур мозга (дислокация) с ущемлением ствола мозга в большом затылочном отверстии. Это жизнеугрожающее состояние, проявляющееся:

• Нарушением сознания (сопор, кома).
• Двусторонним расширением зрачков (мидриаз) с отсутствием реакции на свет.
• Дыхательной аритмией, остановкой дыхания.
• Декортикационной или децеребрационной ригидностью (разгибательные позы).

Диагностика

Диагностика ВЧГ направлена на выявление причины и оценку степени повышения давления.

Инструментальные методы

• Офтальмоскопия: осмотр глазного дна для выявления застойных дисков зрительных нервов — ключевой признак хронической ВЧГ.
• Нейровизуализация:
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: позволяет быстро выявить объёмные образования, кровоизлияния, отёк, гидроцефалию, смещение срединных структур.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): более чувствительна для оценки мягких тканей, выявления опухолей, ишемии, тромбоза синусов.
• Люмбальная пункция (спинномозговая пункция): измерение ликворного давления (норма 100–200 мм вод. ст.). Проводится только после исключения объёмного образования (чтобы не спровоцировать вклинение). При ВЧГ давление ликвора повышено.
• Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД-мониторинг): инвазивный метод, применяется в отделениях реанимации при тяжёлой ЧМТ, инсульте. Датчик устанавливается в желудочек мозга, субдуральное или паренхиматозное пространство.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): может выявить признаки дисфункции мозга, судорожную активность.

Лабораторные методы

• Анализ ликвора (цитоз, белок, глюкоза) — для исключения инфекции (менингит).
• Общий и биохимический анализ крови — для оценки воспаления, метаболических нарушений.

Лечение

Лечение ВЧГ направлено на устранение причины (этиотропное) и снижение ВЧД (симптоматическое). Тактика зависит от тяжести состояния и скорости нарастания симптомов.

Консервативное лечение

• Диуретики: осмотические (маннитол, глицерин) и петлевые (фуросемид) — для уменьшения отёка мозга и снижения объёма ликвора. Маннитол вводится внутривенно, действует в течение нескольких часов.
• Кортикостероиды: дексаметазон — при отёке мозга, связанном с опухолями, менингитом.
• Гипервентиляция: в условиях ИВЛ — снижение уровня углекислого газа в крови (гипокапния) вызывает сужение сосудов мозга и уменьшение объёма крови.
• Барбитураты: тиопентал натрия — для снижения метаболической активности мозга и уменьшения отёка (применяется в коме).
• Удаление ликвора: при гидроцефалии — люмбальный дренаж или вентрикулостомия (наружное дренирование желудочков).
• Коррекция основного заболевания: антибиотики при инфекциях, хирургическое удаление опухоли, антикоагулянты при тромбозе.

Хирургическое лечение

• Декомпрессивная краниэктомия: удаление части кости черепа для создания дополнительного пространства и снижения давления. Применяется при некупируемой ВЧГ, угрозе вклинения.
• Шунтирующие операции: при хронической гидроцефалии — вентрикулоперитонеальное, вентрикулоатриальное шунтирование (отведение ликвора в брюшную полость или правое предсердие).
• Удаление объёмного образования: опухоли, гематомы, абсцесса.

Лечение идиопатической внутричерепной гипертензии

• Снижение массы тела (диета, физическая активность).
• Диуретики (ацетазоламид, фуросемид).
• Повторные люмбальные пункции для выведения ликвора.
• При неэффективности — шунтирование или фенестрация оболочки зрительного нерва (для предотвращения слепоты).

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения ВЧГ может привести к необратимым последствиям:

• Атрофия зрительного нерва и стойкая потеря зрения.
• Вклинение мозга (дислокация) — жизнеугрожающее состояние с остановкой дыхания и сердечной деятельности.
• Ишемическое повреждение мозга из-за сдавления сосудов.
• Хроническая гидроцефалия с когнитивными нарушениями.
• Эпилептические припадки.

Прогноз

Прогноз зависит от причины и своевременности лечения. При острой ВЧГ (ЧМТ, инсульт) летальность высокая (до 30–50% при тяжёлых формах). При идиопатической ВЧГ прогноз благоприятный при условии контроля массы тела и лечения, но возможна потеря зрения. Хроническая ВЧГ при опухолях или гидроцефалии требует длительного наблюдения и повторных операций.

Источники

• Клинические рекомендации «Внутричерепная гипертензия» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
• Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Adams and Victor's Principles of Neurology, 11th edition, 2019.
• Ropper A.H., Samuels M.A. Adams and Victor's Principles of Neurology. — McGraw-Hill, 2014.