Дисморфобия: расстройство восприятия внешности¶

Дисморфобия (дисморфофобия, расстройство телесной дисморфии, BDD от англ. body dysmorphic disorder) — психическое расстройство, характеризующееся навязчивым, искажённым представлением человека о собственной внешности: реальный или мнимый дефект тела воспринимается как крайне уродливый, несмотря на отсутствие или незначительность такового. Расстройство сопровождается тяжёлым эмоциональным дискомфортом, навязчивым самонаблюдением и повторяющимися компульсивными действиями. По МКБ-10 дисморфобия отнесена к навязчивым состояниям (код F42.2), в МКБ-11 и DSM-5 выделена в самостоятельную категорию — «расстройство дисморфических черт».

¶Эпидемиология

Распространённость дисморфофобии в общей популяции оценивается исследователями примерно в 0,5—2 %, при этом среди пациентов психиатрических клиник показатель выше. Расстройство одинаково часто встречается у мужчин и женщин, однако клинические проявления различаются: мужчины чаще фиксируются на мышечной массе и «недостаточной мускулистости» (так называемая мышечная дисморфофобия или «адонизм»), женщины — на груди, коже, весе и волосах. Средний возраст начала заболевания — подростковый период, первые симптомы нередко появляются в 12—13 лет, к специалисту пациенты обращаются в среднем через 10—15 лет после начала.

¶Симптомы и течение

Ключевой симптом — навязчивая озабоченность одним или несколькими участками тела, которые больной считает уродливыми, деформированными или увядшими. Наиболее частые «зоны фиксации» — лицо (нос, кожа, волосы), уши, грудь, мышцы, живот, гениталии. При этом окружающие, как правило, не замечают заявляемого дефекта или оценивают его как незначительный.

Сопутствующие проявления:

• Зеркальное поведение — многократное в течение дня рассматривание себя в отражении, часто с переменным результатом: в одни моменты дефект кажется чудовищным, в другие — едва заметным.
• Компенсаторные ритуалы — нанесение толстого слоя косметики, подбор одежды, скрывающей «дефект», постоянное оправдание присутствия других людей, избегание фотографий.
• Сравнительное поведение — непрерывное сравнение себя с окружающими, персонажами медиа, поиск «подтверждений» собственной непроливаемости.
• Кожный пиккинг — расчёсывание, выдавливание, «исправление» воображаемых дефектов кожи, что нередко приводит к рубцам и вторичным повреждениям.
• Трихотилломания — выдёргивание волос, чаще на голове, бровях, ресницах.
• Уверенность в наличии заболевания — пациенты могут обращаться к дерматологам, хирургам, стоматологам, требовать вмешательств, при неэффективности которых обвиняют врачей в некомпетентности.

Эмоциональные последствия включают выраженную тревогу, стыд, социальную тревожность, депрессию, суицидальные мысли. По данным исследований, до 80 % пациентов с дисморфофобией в какой-то момент жизни сообщали о суицидальных мыслях, 25—40 % предпринимали суицидальные попытки — один из самых высоких показателей среди психических расстройств.

¶Причины и факторы риска

Этиология дисморфофобии изучена недостаточно полностью. Выделяют биологические, психологические и социальные факторы:

• Нейробиологические данные — нейровизуализационные исследования выявляют аномальную активность в височных и затылочных отделах коры при обработке лиц, а также нарушения в системе распознавания лиц (фюзиформная извилина). Обсуждается роль серотонинергической системы.
• Генетическая предрасположенность — семейные исследования показывают повышенный риск у родственников первой степени, коморбидность с обсессивно-компульсивным расстройством, тревожными и депрессивными расстройствами.
• Психологические факторы — детская травма, буллинг, критика внешности со стороны сверстников или родителей, перфекционизм, низкая самооценка.
• Социокультурные влияния — давление стандартов красоты, масс-медиа, социальные сети с фильтрами и ретушью. Исследования связывают интенсивное использование Instagram (продукт Meta, признанной экстремистской и запрещённой в РФ) и подобных платформ с усилением телесной неудовлетворённости.

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически на основании критериев DSM-5 или МКБ-11: озабоченность одним или несколькими «дефектами» внешности, не наблюдаемыми или кажущимися незначительными для окружающих; повторяющееся поведение или умственные действия в ответ на внешний вид; клинически значимый дистресс или нарушение социальной, профессиональной и иных сфер функционирования. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с анорексией, расстройствами образа тела при нервной анорексии, шизофренией (бредом уродства), обсессивно-компульсивным расстройством, социофобией.

¶Лечение

Основные методы — психотерапия и фармакотерапия.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наиболее изученный и эффективный подход. Включает когнитивную реструктуризацию искажённых убеждений о внешности, экспозиционные техники (отказ от зеркального поведения, пребывание в публичных местах без ритуалов), поведенческие эксперименты.
• Фармакотерапия — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Мета-анализы показывают умеренную эффективность; при резистентности применяются высокие дозы илиaugmentation стратегии.
• Хирургические и косметические вмешательства — при дисморфофобии, как правило, неэффективны и могут усугублять симптомы: пациент переходит к новому «дефекту». Психиатрические рекомендации предполагают обязательную психотерапевтическую подготовку и сопровождение.

Прогноз при своевременном лечении умеренно благоприятный, однако ремиссии часто неполные, а симптомы могут сохраняться хронически.

¶Дисморфофобия и социальные сети

В 2020-е годы особое внимание исследователей привлекло явление «Snapchat-дисморфофобии» — усиления телесной дисморфии на фоне использования фильтров, изменяющих черты лица. Пациенты обращаются к пластическим хирургам с просьбой «сделать лицо как на фото». По данным клинических исследований, число обращений с подобными запросами выросло в 2010—2020-е годы.

¶Интересные факты

• Термин «дисморфофобия» введён итальянским психиатром Энрико Морзелли в 1891 году.
• Расстройство описано ещё в трудах психиатров XIX века — Эмиля Крепелина и Рихарда фон Крафт-Эбинга под названием «дисморфомания».
• Среди пациентов с дисморфофобией высокая доля художников, музыкантов, актёров — профессий, связанных с повышенным вниманием к внешности.

¶Источники

• МКБ-10 (F42.2), МКБ-11 (6B21)
• DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013)
• Phillips K.A. Body Dysmorphic Disorder: Advances in Research and Clinical Practice. — 2017.
• Veale D. Body dysmorphic disorder // Postgraduate Medical Journal. — 2014.
• Справочник по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского.