Коморбидность в медицине¶

Коморбидность — это одновременное наличие у одного пациента двух или нескольких заболеваний (расстройств, синдромов), которые связаны между собой патогенетически, хронологически или случайно и учитываются в совокупности при постановке диагноза и выборе лечения. Термин относится к клинической медицине, эпидемиологии и организации здравоохранения и описывает не просто сумму диагнозов, а их взаимодействие и взаимное влияние на течение болезни и прогноз.

¶Происхождение понятия

Термин «коморбидность» (от лат. co — вместе и morbus — болезнь) ввёл американский эпидемиолог и врач Алонсо Фейнштейн в 1970 году в работе, посвящённой прогностическому значению сопутствующих заболеваний при хронических болезнях. Фейнштейн предложил рассматривать дополнительные нозологии как самостоятельный фактор, влияющий на исход основного заболевания, а не как второстепенную деталь.

В русскоязычной литературе наряду с «коморбидностью» употребляются близкие термины: полиморбидность (множественность заболеваний), мультиморбидность (часто используется в зарубежной литературе как multimorbidity) и сопутствующая патология. Строгого терминологического единства нет: часть авторов считает коморбидность более узким понятием, подразумевающим доказанную связь болезней, а мультиморбидность — простое сочетание любых нозологий.

¶Виды и классификации

В клинической практике применяются несколько подходов к описанию сочетаний болезней.

По связи между заболеваниями: причинная (одна болезнь провоцирует другую), осложнённая (одно состояние является осложнением другого) и случайная (нозологии не связаны патогенетически).
По времени возникновения: транзиторная (заболевания сосуществуют ограниченный период) и постоянная.
По характеру течения: острая и хроническая коморбидность.

Для количественной оценки предложены индексы, наиболее известные из которых — индекс Чарлсон и индекс коморбидности Салливана. Индекс Чарлсон присваивает каждому сопутствующему заболеванию балл в зависимости от его влияния на летальность и суммирует их, позволяя прогнозировать выживаемость. Индекс Салливана учитывает возраст и число хронических состояний. Существуют также гериатрические шкалы, оценивающие функциональный статус пожилого пациента.

¶Причины и распространённость

Коморбидность закономерно нарастает с возрастом. У людей старше 60 лет наличие двух и более хронических заболеваний является скорее правилом, чем исключением; в ряде исследований у пожилых пациентов регистрировали в среднем три-четыре диагноза одновременно. Основные факторы:

возрастные инволютивные изменения органов и систем;
общие факторы риска — курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, нерациональное питание, ожирение;
хроническое воспаление и метаболические нарушения, связывающие сердечно-сосудистую патологию, сахарный диабет 2-го типа и болезни почек;
ятрогенные причины — нежелательные эффекты длительной лекарственной терапии.

Типичные устойчивые сочетания: артериальная гипертензия с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом; хроническая обструктивная болезнь лёгких с сердечной недостаточностью; депрессия с хроническими соматическими заболеваниями.

¶Клиническое значение

Коморбидность существенно меняет ведение пациента.

Диагностика. Симптомы одной болезни маскируют или имитируют проявления другой, что затрудняет своевременное распознавание.
Лечение. Возрастает риск лекарственных взаимодействий и полипрагмазии — одновременного назначения множества препаратов. Наличие сопутствующих заболеваний часто ограничивает применение стандартных схем.
Прогноз. Коморбидность связана с более высокой летальностью, частотой госпитализаций, инвалидизацией и снижением качества жизни.
Экономика. Пациенты с множественной патологией требуют больше ресурсов здравоохранения: консультаций узких специалистов, стационарного лечения, реабилитации.

В России проблематика коморбидности активно разрабатывается в терапии, кардиологии, гериатрии и организации первичной медико-санитарной помощи. Учёт сопутствующих состояний заложен в клинические рекомендации по ряду хронических заболеваний.

¶Подходы к ведению пациентов

Единого протокола нет; применяются принципы, ориентированные на пациента в целом, а не на отдельную нозологию.

Индивидуализация целей лечения с учётом ожидаемой продолжительности жизни и функционального статуса.
Пересмотр лекарственной нагрузки — отказ от препаратов без доказанной пользы, приоритет средств с благоприятным профилем безопасности.
Междисциплинарный подход с участием терапевта, гериатра и узких специалистов.
Профилактика — контроль факторов риска, вакцинация, физическая активность, коррекция питания.

В гериатрии для оценки совокупного влияния болезней и лечения используется комплексная гериатрическая оценка, включающая не только диагнозы, но и когнитивный статус, мобильность, социальные условия.

¶Критика и дискуссионные вопросы

Понятие коморбидности не имеет общепринятого операционального определения, что затрудняет сравнение исследований: разные авторы по-разному устанавливают порог и перечень учитываемых заболеваний. Индексы, разработанные на одних популяциях, не всегда переносимы на другие. Кроме того, подсчёт числа диагнозов сам по себе не отражает тяжесть состояния и качество жизни пациента, поэтому в современных работах акцент смещается к функциональным и пациент-ориентированным исходам.

Источники: Feinstein A. R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease; руководства по внутренним болезням; публикации по гериатрии и клинической эпидемиологии; российские клинические рекомендации по терапии и кардиологии.