Эссенциальный тремор — неврологическое заболевание¶

Эссенциальный тремор (ЭТ) — наиболее распространённое двигательное расстройство нервной системы, проявляющееся ритмичными непроизвольными колебаниями (тремором) преимущественно рук, реже головы, голоса, ног и туловища. Заболевание носит хронический прогрессирующий характер, усиливается при целенаправленных движениях (тремор действия) и уменьшается в покое, что отличает его от покояничного тремора при болезни Паркинсона. По различным оценкам, эссенциальным тремором страдает 1–4 % взрослого населения планеты; в России распространенность заболевания оценивается в пределах мировых показателей.

¶Классификация

Эссенциальный тремор подразделяют по нескольким признакам:

• По возрасту дебюта: раннее начало (до 40 лет) и позднее начало (после 60 лет). Позднее начало чаще ассоциировано с более быстрым прогрессированием.
• По типу тремора: осевой (руки, голова, голос) и смешанный с вовлечением других частей тела.
• По семейному анамнезу: семейная (наследственная) и спорадическая формы. Семейная форма встречается примерно у 30–70 % пациентов и наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью.
• По тяжести: лёгкая, умеренная и тяжёлая степень, определяемая по шкалам, например, Fahn–Tolosa–Marín Tremor Rating Scale.

Выделяют также изолированный эссенциальный тремор и ЭТ, сочетающийся с другими неврологическими проявлениями (дистонией, паркинсонизмом, когнитивными нарушениями).

¶Этиология и патогенез

Точные причины эссенциального тремора до конца не установлены. Считается, что в основе заболевания лежит сочетание генетических и средовых факторов. Описано несколько генов, ассоциированных с семейными формами: DRD3, SLC1A2, LINGO1 и другие, однако единого «гена тремора» не выявлено. Мутация гена TUBB4A описана у ряда семей с ранним началом заболевания.

Патогенетические механизмы включают нарушение функции церебелло-тalamо-кортикальных путей: дисфункцию зубчатого ядра мозжечка, вентролатерального ядра таламуса и моторной коры. Нейровизуализационные исследования показывают снижение объёма серого вещества в мозжечке и нарушение связности соответствующих сетей. Предполагается роль дефицита норадренергической и серотонинергической передачи, что объясняет эффективность бета-адреноблокаторов и примидона.

¶Клиническая картина

Основной симптом — тремор с частотой 4–12 Гц (чаще 6–8 Гц). Наиболее характерно вовлечение кистей обеих рук симметрично: тремор усиливается при письме, удержании предметов, наливании жидкости, при касании пальцем к носу. Тремор головы бывает «да-да» или «нет-нет» типа. Вокальный тремор проявляется дрожанием голоса.

Тремор усиливается стрессом, усталостью, кофеином, холодом и уменьшается после сна, при приёме алкоголя (у 50–70 % пациентов алкоголь временно подавляет тремор, что является важным диагностическим признаком, но не рекомендуется как способ самолечения). Со временем тремор обычно прогрессирует, вовлекая новые анатомические области.

У части пациентов выявляются сопутствующие признаки: лёгкие когнитивные нарушения (преимущественно исполнительные функции), слуховые галлюцинации при позднем дебюте, изменения личности, нарушения ходьбы.

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически на основании характерной картины и исключения других причин тремора. Критерии включают двусторонний тремор рук, наличие или отсутствие семейного анамнеза, отсутствие других неврологических дефицитов. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с:

• Болезнью Паркинсона — асимметричный тремор покоя, брадикинезия, ригидность;
• Дистоническим тремором — неритмичные, часто асимметричные колебания;
• Тремором, вызванным лекарствами (литий, вальпроаты, амиодарон, метоклопрамид);
• Тремором при заболеваниях щитовидной железы, алкогольном абстинентном синдроме, тревожных расстройствах.

Дополнительно могут применяться акселерометрия и электромиография для количественной оценки частоты и амплитуды тремора, нейровизуализация для исключения структурных поражений.

¶Лечение

Полного излечения эссенциального тремора не существует; терапия направлена на уменьшение симптомов.

¶Консервативная терапия

Первая линия препаратов — примидон и бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол). Эффективность обоих групп доказана в рандомизированных исследованиях; примидон обычно более эффективен, но хуже переносится на начальном этапе (слабость, сонливость). При неэффективности монотерапии назначают комбинации.

Вторая линия: топирамат, ацетазоламид, бензодиазепины (клоназепам), ботулинотерапия (особенно при вокальном и головном треморе). Антиконвульсанты леветирацетам и габапентин показывают ограниченную эффективность.

¶Хирургическое лечение

При резистентном тяжёлом треморе применяются:

• Таламотомия — деструкция вентролатерального ядра таламуса;
• Глубокая стимуляция мозга (DBS) таламуса — имплантация электродов, эффективность до 80–90 % уменьшения амплитуды тремора;
• МР-фокусированная ультразвуковая таламотомия — неинвазивный метод, одобренный в ряде стран с 2016 года.

В России методы нейрохирургического лечения тремора доступны в ведущих нейрохирургических центрах, включая НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.

¶Прогноз

Эссенциальный тремор не укорачивает продолжительность жизни, но постепенно снижает её качество: пациенты испытывают трудности с письмом, приёмом пищи, самообслуживанием. Примерно у 10–25 % пациентов со временем формируется нетрудоспособность. У части больных с поздним дебютом тремор трансформируется в паркинсонизм, что рассматривается как фактор риска развития болезни Паркинсона.

¶Исследования в России

В России изучением тремора занимаются неврологические кафедры ведущих медицинских вузов и Институт мозга человека РАН. Разрабатываются новые подходы к нейровизуализации и стимуляционной терапии, совершенствуются критерии диагностики ранних форм заболевания.

¶Источники

• Заславский Л. Г. Треморы. — М.: МЕДпресс-информ.
• Louis E. D. Essential Tremor. — New England Journal of Medicine, 2018.
• Deuschl G., Bain P., Brin M. Consensus statement of an ICS/MDS-Sponsored Study Group on Tremor. — Movement Disorders, 1998.
• Неврология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шмидта, А. Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Haubenberger D., Hallett M. Essential Tremor. — New England Journal of Medicine, 2018.