Галлюцинации

Галлюцинация — это восприятие объекта или события, возникающее без внешнего физического стимула, то есть ложное, мнимое восприятие, которое субъективно неотличимо от реального. Галлюцинации являются симптомом ряда психических, неврологических и соматических заболеваний, а также могут возникать под воздействием психоактивных веществ, при сенсорной депривации или в экстремальных условиях.

Определение и отличия от других феноменов

Галлюцинации следует отличать от иллюзий — искажённого восприятия реально существующего объекта (например, когда верёвка кажется змеёй). В отличие от иллюзий, галлюцинации не имеют внешнего источника. Также их не следует путать с псевдогаллюцинациями — термином, введённым В. Х. Кандинским. Псевдогаллюцинации воспринимаются как «сделанные», насильственные, лишённые чувственной яркости и локализуются не в объективном пространстве, а в субъективном (внутри головы, в теле). Галлюцинации же, как правило, проецируются вовне и обладают всеми свойствами реального восприятия — яркостью, телесностью, звучанием.

Классификация

Галлюцинации классифицируются по нескольким основаниям: по органам чувств, по сложности, по условиям возникновения и по содержанию.

По органам чувств

• Зрительные (оптические). Могут быть элементарными (фотопсии — вспышки, искры, точки) и сложными (предметные, сюжетные, панорамические). Включают в себя видения людей, животных, фантастических существ, сцен. При некоторых заболеваниях (например, при алкогольном делирии) характерны зооптические галлюцинации (насекомые, мелкие животные).
• Слуховые (акустические). Делятся на:
• Акоазмы — элементарные звуки (шум, свист, стук, треск).
• Фонемы — отдельные слова, оклики, обрывки фраз.
• Вербальные галлюцинации — развёрнутые «голоса», которые могут комментировать действия, приказывать, обсуждать больного или вести диалог между собой. Императивные (приказывающие) галлюцинации представляют наибольшую опасность, так как могут побуждать к агрессии или самоповреждению.
• Обонятельные. Восприятие запахов (чаще неприятных — гнили, гари, трупного запаха), которые отсутствуют в окружающей среде. Часто встречаются при поражении височных долей мозга.
• Вкусовые. Ощущение необычных вкусовых качеств пищи или жидкости, не связанных с её реальными свойствами (например, металлический или горький привкус).
• Тактильные (осязательные). Ощущение прикосновений, ползания насекомых по коже (формикация), укусов, прикосновения холода или тепла. Могут быть сложными — ощущение, что под кожей кто-то движется.
• Висцеральные (интероцептивные). Ощущение присутствия в теле инородных предметов, живых существ, «вживлённых» устройств. Часто сочетаются с бредом одержимости или воздействия.
• Вестибулярные. Ощущение падения, полёта, вращения, проваливания, не связанное с реальным движением.
• Комбинированные (сложные). Одновременное участие нескольких анализаторов (например, больной видит дьявола, слышит его голос и чувствует его прикосновение).

По сложности

• Элементарные — простые, неоформленные ощущения.
• Простые — с чёткой формой, но без сюжета.
• Сложные (сценоподобные) — развёрнутые, сюжетные, с последовательным развитием событий.

По условиям возникновения

• Гипнагогические — возникающие при засыпании, на фоне дремоты.
• Гипнопомпические — возникающие при пробуждении.
• Функциональные — возникающие на фоне реального раздражителя, но не сливающиеся с ним (например, больной слышит голоса только когда течёт вода из крана, но сам звук воды не является источником голоса).
• Рефлекторные — реальный раздражитель вызывает галлюцинацию в другом анализаторе (например, при звуке шагов больной видит образ человека).

Этиология (причины)

Галлюцинации являются неспецифическим симптомом, и их причины многообразны.

Психические расстройства

• Шизофрения. Наиболее частая причина хронических вербальных галлюцинаций, особенно императивных и комментирующих. Характерны также псевдогаллюцинации и синдром Кандинского — Клерамбо.
• Аффективные расстройства. При тяжёлой депрессии возможны слуховые галлюцинации обвинительного или уничижительного содержания. При мании — хвалебные или грандиозные.
• Органические психозы (деменции, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона). Часто возникают зрительные галлюцинации (например, при деменции с тельцами Леви — яркие, красочные, сценоподобные).
• Алкогольные психозы. Алкогольный делирий («белая горячка») — классический пример зрительных (зооптических) и тактильных галлюцинаций. Алкогольный галлюциноз — преимущественно вербальные галлюцинации на ясном сознании.
• Интоксикационные психозы. Вызванные психоактивными веществами (психоделики, каннабиноиды, амфетамины, кокаин) или лекарственными препаратами (антихолинергические средства, леводопа, кортикостероиды).

Неврологические заболевания

• Эпилепсия. При височной эпилепсии возможны обонятельные, вкусовые, слуховые галлюцинации (ауры).
• Опухоли, травмы, сосудистые поражения головного мозга. Локализация галлюцинаций зависит от зоны поражения (затылочные доли — зрительные, височные — слуховые и обонятельные).
• Мигрень. Перед приступом могут возникать зрительные галлюцинации (мерцающая скотома, зигзаги, вспышки).
• Нарколепсия. Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации — один из ключевых симптомов.

Соматические и инфекционные заболевания

• Высокая лихорадка (инфекционные делирии).
• Тяжёлые нарушения обмена веществ (печёночная или почечная недостаточность, гипогликемия, электролитные нарушения).
• Заболевания органов чувств. Синдром Шарля Бонне — зрительные галлюцинации у людей с тяжёлой потерей зрения (катаракта, глаукома, макулодистрофия) и слуховые галлюцинации при глухоте. Это не психическое заболевание, а реакция мозга на сенсорную депривацию.

Другие причины

• Сенсорная депривация (длительное пребывание в темноте, тишине, одиночной камере).
• Экстремальные состояния (длительное недосыпание, голод, жажда, переохлаждение).
• Гипноз (внушённые галлюцинации).

Патофизиология

Точные механизмы возникновения галлюцинаций до конца не изучены. Существует несколько теорий:

• Теория растормаживания. Предполагает, что из-за поражения высших корковых центров (например, лобных долей) нижележащие сенсорные области (затылочные, височные) выходят из-под контроля и начинают генерировать спонтанную активность, воспринимаемую как реальные ощущения.
• Дофаминовая теория. Связывает галлюцинации с избыточной активностью дофаминергических систем мозга (особенно мезолимбического пути). Этим объясняется эффективность антипсихотиков (нейролептиков), блокирующих дофаминовые рецепторы.
• Теория нарушения предсказательного кодирования. Согласно этой модели, мозг постоянно строит предсказания о сенсорной информации. При галлюцинациях «верхние» предсказания (ожидания) становятся настолько сильными, что подавляют «нижние» сенсорные сигналы, и мозг «видит» или «слышит» то, что ожидает, а не то, что есть на самом деле.
• Нейроанатомические корреляты. Современные нейровизуализационные исследования (фМРТ, ПЭТ) показывают, что во время слуховых галлюцинаций у больных шизофренией активируются те же зоны коры (первичная слуховая кора, зона Брока, зона Вернике), что и при реальном восприятии речи или при внутренней речи.

Диагностика

Диагностика галлюцинаций основывается на клинической беседе, сборе анамнеза и наблюдении. Важно оценить:

• Характер галлюцинаций (модальность, содержание, частота, длительность).
• Отношение больного к ним (критическое или некритическое).
• Наличие других симптомов (бред, расстройства настроения, когнитивные нарушения).
• Связь с приёмом веществ, лекарств, соматическим состоянием.

Для исключения органической причины проводятся:

• Неврологический осмотр.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — для исключения эпилептической активности.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга.
• Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимия, токсикологический скрининг).

Лечение

Лечение галлюцинаций направлено на устранение основной причины.

• Психические расстройства. Основной метод — фармакотерапия антипсихотиками (нейролептиками). При шизофрении и других психозах используются препараты, блокирующие дофаминовые и серотониновые рецепторы (например, галоперидол, рисперидон, оланзапин, клозапин). При резистентных формах применяется электросудорожная терапия (ЭСТ).
• Органические заболевания. Лечение основного заболевания (например, замена препарата при болезни Паркинсона, коррекция метаболических нарушений, хирургическое удаление опухоли).
• Интоксикации. Детоксикация, отмена психоактивного вещества.
• Синдром Шарля Бонне. Лечение основного заболевания глаз; в некоторых случаях — низкие дозы антипсихотиков.
• Психосоциальная поддержка. Психообразование, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на снижение дистресса и изменение отношения к голосам.

Исторические сведения

Термин «галлюцинация» происходит от латинского hallucinatio — «блуждание ума», «видение». Впервые в медицинский контекст его ввёл швейцарский врач Ф. Платтер в XVII веке. Систематическое изучение галлюцинаций началось в XIX веке. Французский психиатр Ж. Байарже (J. Baillarger) в 1840-х годах описал психосенсорные галлюцинации, а В. Х. Кандинский и П. Клерамбо разработали учение о псевдогаллюцинациях. В XX веке с развитием нейронаук и психофармакологии исследования галлюцинаций перешли на нейрохимический и нейрофизиологический уровни.

Интересные факты

• По данным эпидемиологических исследований, от 10 до 15% здоровых людей хотя бы раз в жизни испытывали галлюцинации (чаще всего гипнагогические или связанные с утратой близкого).
• «Голоса» при шизофрении часто воспринимаются как звучащие не в ушах, а в голове или в пространстве вокруг.
• В некоторых культурах слуховые галлюцинации (голоса предков, духов) могут считаться нормой или частью религиозного опыта.
• Известный феномен «синдром вдовца» — зрительные или слуховые галлюцинации недавно умершего супруга, которые могут быть утешительными и не требуют лечения.

Источники

1. Жмуров В. А. Психопатология. — М.: Медицинская книга, 2012.
2. Тиганов А. С. (ред.) Общая психиатрия. — М.: Медицина, 2006.
3. Корсаков С. С. Курс психиатрии. — М., 1901.
4. Кандинский В. Х. О псевдогаллюцинациях. — СПб., 1890.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). — Arlington, VA, 2013.
6. Waters F., Aleman A., Fernyhough C., Allen P. Hallucinations: A Systematic Review of Points of Similarity and Difference Across Diagnostic Classes // Schizophrenia Bulletin. — 2012. — Vol. 38, No. 1. — P. 139–146.
7. Larøi F., Sommer I. E., Blom J. D., et al. The characteristic features of auditory verbal hallucinations in clinical and nonclinical groups: state-of-the-art overview and future directions // Schizophrenia Bulletin. — 2012. — Vol. 38, No. 4. — P. 724–733.