Фиксация суставов при переломах бедренной кости¶

Фиксация суставов при переломах бедренной кости — комплекс иммобилизационных мероприятий, направленных на обездвиживание сегментов конечности, граничащих с зоной повреждения, с целью обеспечения покоя отломков, профилактики смещения и вторичного повреждения мягких тканей. Объём фиксации определяется локализацией перелома (проксимальный, диафизарный, дистальный отдел бедренной кости) и включает, как правило, три сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный.

¶Локализация переломов и объём фиксации

Бедренная кость — самая длинная и прочная трубчатая кость скелета. Переломы её подразделяются на три группы в зависимости от отдела:

При любой локализации перелома бедренной кости стандартом является трёхсуставная фиксация. Это обусловлено анатомическими особенностями: бедро окружено мощными мышечными группами (четырёхглавая, двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая), которые при болевом синдроме и рефлекторном напряжении создают тягу на отломки, провоцируя их смещение. Обездвиживание соседних суставов устраняет эту тягу.

¶Методы фиксации

¶Наружная иммобилизация

В догоспитальном этапе и при консервативном лечении применяется шина Дитерихса. Она состоит из двух деревянных или пластиковых частей (медиальной и латеральной), которые фиксируются бинтами к туловищу и конечности. Латеральная часть крепится в подмышечной впадине и доходит до стопы, медиальная — от паховой складки до стопы. Шина обеспечивает одновременную фиксацию тазобедренного и коленного суставов, а подошвенная часть удерживает голеностопный сустав в положении прямого угла.

Круговая гипсовая повязка («сапожок» по Гиппократу) охватывает всю конечность от поясницы до пальцев стопы, фиксируя все три сустава. В современной практике применяется реже ввиду риска компартмент-синдрома и затруднения контроля состояния мягких тканей.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (с присоединением груза через систему блоков) позволяет удерживать отломки в правильном положении за счёт осевой тяги, одновременно обездвиживая тазобедренный и коленный суставы. Голеностопный сустав при этом фиксируется лонгетой или подошвенной шиной для профилактики эквинусной деформации.

¶Хирургическая фиксация

При оперативном лечении переломов бедра используются:

• Внутрикостные стержни (штифты Кюнчера, стержни Гамма, винт-стержень) — при диафизарных и проксимальных переломах. Фиксация осуществляется внутри кости, суставы при этом не обездвиживаются полностью, что позволяет раннее вставание.
• Пластины и винты — при дистальных переломах (пластины LCP, T-образные пластины).
• Эндопротезирование — при переломах шейки бедра у пожилых пациентов. Замена сустава позволяет исключить необходимость длительной наружной фиксации.

¶Особенности у детей и пожилых

У детей переломы бедра встречаются редко (около 1 % от всех детских переломов) и обычно связаны с высокой энергией травмы. Консервативная фиксация с применением стремян Путти или скелетного вытяжения остаётся распространённым методом, поскольку ростковые зоны у детей обладают высоким регенеративным потенциалом.

У пациентов старше 60 лет переломы шейки бедра составляют до 60 % всех переломов бедренной кости и часто возникают при низкой энергии травмы (падение с высоты собственного роста) на фоне остеопороза. Ранняя хирургическая фиксация или эндопротезирование сокращают сроки иммобилизации, что критически важно для профилактики пневмонии, тромбозов и пролежней.

¶Осложнения при недостаточной фиксации

Неполная иммобилизация при переломах бедра приводит к:

• смещению отломков и ложному суставу;
• жировой эмболии (особенно при диафизарных переломах);
• контрактуре коленного сустава вследствие длительного обездвиживания;
• тромбоэмболическим осложнениям.

Поэтому в реабилитационном периоде, наряду с фиксацией, проводятся ранняя активизация, дыхательная гимнастика и профилактика венозного тромбоза.

¶Исторический аспект

До внедрения в клиническую практику в 1940-х годах скелетного вытяжения и шины Дитерихса смертность при переломах бедренной кости достигала 80 % (в частности, при военных травмах). Шина Дитерихса была разработана в 1937 году советским хирургом М. О. Дитерихсом и применялась в годы Великой Отечественной войны. В России ведущими центрами лечения данной патологии являются НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и РНИИ им. Р. Р. Вредена.

Источники:

• Гурьев В. Н., Ставицкий В. С. Переломы бедренной кости. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
• Мазур И. Н., Сороковиков В. А. Переломы костей нижних конечностей. — Новосибирск, 2006.
• Травматология и ортопедия / под ред. В. В. Лашковского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Каплан А. В. Повреждения костей и суставов. — М.: Медицина, 1979.