Флуктуация в медицине¶

Флуктуация — это непроизвольное колебание (волнообразное перемещение) жидкой или полужидкой среды в полостях организма, выявляемое при пальпации и служащее важным физикальным признаком ряда заболеваний. Термин происходит от латинского fluctuatio — «колебание», «волна». В клинической практике под флуктуацией понимают ощущение перемещения жидкости под пальцами врача при надавливании на ткани, что свидетельствует о наличии в полости ограниченного объёма жидкости — гноя, крови, экссудата, транссудата или кистозного содержимого.

¶Механизм образования

Флуктуация возникает, когда жидкость находится в замкнутом или полузамкнутом пространстве, окружённом мягкой тканью. При надавливании в одной точке давление передаётся на всю жидкую среду, и противоположная стенка полости выбухает. При снятии давления жидкость возвращается обратно. Чем больше объём жидкости и чем тоньше капсула или стенка полости, тем отчётливее ощущается колебание. Если объём содержимого менее 3–5 мл или стенка слишком плотная, флуктуация может не определяться.

¶Методика выявления

Для обнаружения флуктуации используют метод двуручной пальпации. Врач располагает два пальца одной руки на противоположных краях предполагаемой полости и лёгкими толчкообразными движениями передаёт толчок через ткани. Другой пальцем (обычно большим) ощупывают противоположную сторону образования. Если колебание передаётся на расстояние, отличное от нуля, и ощущается как волна, флуктуация считается положительной. При плотном, однородном образовании толчок не передаётся — флуктуация отрицательная, что характерно для опухолей и инфильтратов.

¶Классификация

По локализации и клиническому значению различают:

• Флюктуирующее нагноение — скопление гноя в тканях с формированием абсцесса или флегмоны. Наиболее частая причина выявления флуктуации в хирургической практике.
• Флуктуирующая гематома — ограниченное скопление крови, чаще после травм.
• Флуктуирующая киста — полость с жидким содержимым (сальные, синовиальные, гидроцеле и др.).
• Флуктурия — выделение мочи прерывистыми, волнообразными порциями, что наблюдается при стриктурах уретры, аденоме предстательной железы, камнях мочевого пузыря.

¶Клиническое значение

Положительная флуктуация — важный дифференциально-диагностический признак, позволяющий отличить гнойное воспаление от серозного отёка или опухоли. В хирургии наличие флуктуации служит основанием для пункции или вскрытия полости с целью эвакуации содержимого. При абсцессах мягких тканей флуктуация обычно появляется на 3–5-й день после начала воспаления, когда гной «созревает» и формируется полость.

В акушерстве и гинекологии флуктуация может определяться при кистах яичника, водянке маточных труб, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) — в последнем случае при перкуссии и пальпации живота выявляется волнообразное перемещение жидкости.

¶Флуктуация как общий медицинский термин

Помимо пальпаторного признака, слово «флуктуация» употребляется в медицине в более широком смысле — как обозначение нерегулярных колебаний биологических показателей. Так, флуктуация уровня гормонов в течение суток, колебания артериального давления, вариабельность частоты сердечных сокращений (вариабельность ритма) рассматриваются как проявление нормальной или патологической динамики физиологических процессов. В онкологии и гематологии флуктуацией опухолевых маркеров называют незначительные изменения их концентрации, не связанные с прогрессированием заболевания.

¶Ограничения метода

Пальпаторная флуктуация не позволяет точно определить характер содержимого (гной, кровь, серозная жидкость) и требует подтверждения пункцией с последующим лабораторным исследованием. При глубокой локализации полости, выраженной отёчности или плотной капсуле признак может быть ложноотрицательным. Метод не применяется при подозрении на опухоль с распадом без предварительной визуализации (УЗИ, КТ).

¶Историческая справка

Пальпация с оценкой флуктуации описана в трудах европейских хирургов XVI–XVII веков и получила систематическое применение в клинической практике к XIX веку. В русской хирургической школе методика подробно изложена в руководствах Н. И. Пирогова и его последователей, где флуктуация указана как один из основных признаков гнойного воспаления, требующего хирургического вмешательства.

Источники:

• Справочник по хирургии (под ред. В. С. Савельева)
• Клинические рекомендации Российского общества хирургов
• Терапевтический справочник (Б. И. Базарный и др.)
• Основы общей хирургии (под ред. В. В. Кованова)